Medicamentos não licenciados – quando e como prescrevê-los

Medicamentos não licenciados (off label ou unlicensed) são medicamentos prescritos fora de sua indicação. Nos EUA e no Reino Unido os medicamentos são mais regulados que no Brasil e em Portugal. A prescrição de medicamentos desta forma é bastante comum, mesmo nestes países e em psiquiatria seu uso chega a 31%. Nos países de língua portuguesa, pode-se dizer que a prática diz respeito à prescrição de um fármaco para uma condição que não é seu alvo inicial. Por exemplo, a muitos pacientes é prescrita a carbamazepina, um antiepilético, para estabilização do humor na doença bipolar.

Como prescrever medicamentos não licenciados?

Deve-se sempre INFORMAR O PACIENTE adequadamente sobre o medicamento proposto e o porquê do seu uso. O médico deve esclarecer sobre as alternativas licenciadas existentes e o porquê de não prescrevê-las. Em qualquer prescrição deve-se explicar os potenciais efeitos colaterais e interações medicamentosas. Especificamente no caso dos medicamentos não licenciados, é prática na Europa obter o consentimento informado do paciente e certificar-se de que tudo esteja muito bem documentado.

No Reino Unido, por exemplo, o General Medical Council (GMC) exije os seguintes requerimentos para a prescrição off label

• Estar satisfeito de que as alternativas não atendem às necessidades do paciente

• Estar satisfeito de que existe evidência suficiente para embasar o uso do off label e estar seguro de sua segurança e eficácia

• Assumir responsabilidade pela prescrição – monitorar e follow up adequados

• Escrever detalhadamente a necessidade da prescrição e as razões que levaram à escolha do medicamento

• O medicamento deve servir às necessidades do paciente melhor do que os licenciados

• Deve haver evidência suficiente para sua prescrição

Lembre-se, se não tem certeza de que o medicamento é licenciado para sua condição, converse com seu médico para melhores esclarecimentos

Foto: http://mylocalhealthguide.com/off-label-drugs-what-you-need-to-know/

As aventuras do Homem-Metadona e da Garota Buprenorfina

Uma pequena interrupção nos posts sobre história da toxicodependência para um vídeo sobre o assunto:


O vídeo com Methadone Man e Buprenorphine Girl pode ser bobinho mas a situação na Rússia é séria. O índice de usuários injetáveis de drogas é altíssimo e a partilha comum. O vilão "Thought Control" (controle de pensamento), que tenta fazer com que as pessoas não acreditem na eficácia dos tratamentos farmacológicos da dependência de heroína atua também em Portugal e no resto da Europa.
As drogas injetáveis são responsáveis por 1 em 10 casos de transmissão do HIV e se excluírmos a África da equação (alta transmissão heterossexual), o número sobe para 1 em 3 casos.

Se os tratamentos de substituição estivessem disponíveis globalmente, eles poderiam prevenir 130.000 novos casos de infecção pelo HIV por ano, diminuir a trasmissão do vírus da Hepatite C e reduzir o número de mortes por overdose em 90%.

Se o vídeo for muito bobinho para você, recomendo o gibi (cartoon) abaixo:

Homeopatia e ciência

O site do Núcleo de Experimentos em Neurociências traz hoje um post muito informativo sobre o que é homeopatia e os perigos de se "acreditar" em uma cura ao invés de entender e usar a razão na busca por tratamentos adequados.
Além disso ele anexou diversos vídeos, entre eles um absurdamente engraçado sobre um Pronto Socorro Homeopático que disponibilizo abaixo. Infelizmente em inglês (britânico) e só mesmo para quem entende.



A propósito: porque o vídeo é um bocado largo, a barra lateral do blog ficou desconfigurada. Mas se você utilizar a barra lateral até o final da janela vai encontrar as etiquetas, seguidores e todas as outras informações técnicas.

Mescalina e peiote - o "Santo Daime" dos EUA

Colocando a casa em dia, este é mais um post que prometi a um tempo atrás e demorei a desenvolver. A ideia para este post veio após uma discussão com um leitor sobre um artigo no qual o Santo Daime era discutido. De certa forma, o peiote é o "Santo Daime" dos Estados Unidos pois o país também teve que debater o dilema liberação versus tradição ritualística/religiosa na legislação que rege seu uso.

Longe de sugerir uma solução fácil para o problema brasileiro, o post visa somente informar do uso de substâncias alucinógenas em rituais religiosos em outros países e como este se dá.

Peiote

O peiote (Lophophora williamsii ou Lophophora diffusa) é um cacto que apresenta pequenas protusões ou “botões”. Este cacto é a planta da qual a mescalina é retirada, sendo o principal ingrediente psicodélico no peiote. Diversos cacti produzem a substância: o peiote, que cresce no sudoeste dos EUA e México, o cacto São Pedro ou Wachuma (Echinopsis pachanoi, ou Trichocereus pachanoi), e o Echinopsis peruviana (ou Trichocereus peruvianus) encontrados no Peru. A mescalina também pode ser produzida sinteticamente. Uma substância branca e cristalina, o sulfato de mescalina, é a forma pura da mescalina e pode ser encontrada em cápsulas.

Origem

Os índios norte-americanos acreditavam que Peiote era um deus, ou pelo menos um mensageiro dos deuses, enviado à terra para comunicar-se diretamente com o adorador. Diz a lenda que o cacto peiote foi descoberto quando um homem havia se perdido no deserto. Faminto, ele encontrou o cacto e uma voz que emanava da planta lhe disse que deveria comê-lo. O homem recuperou a sua força e retornou à seu vilarejo, levando o presente divino a seu povo. A história de Peiote pode ser traçada por até 3 milênios: espécimes psicoativos de peiote foram recuperados de cavernas e abrigos de pedra no norte do Texas com pelo menos 3000 anos de idade. Acredita-se que a cerimônia do Peiote descende da cerimônia Calia. A calia é a semente altamente tóxica da árvore Calia secundiflora. Existem evidências de que a semente da calia (em inglês mescal bean – daí o nome “mescalina”) tenha sido utilizada por mais de 10.000 anos. Em geral, um quarto a meia semente era torrada no fogo até atingir uma coloração dourada. A semente era então consumida causando um delírium que poderia durar até três dias.

Por volta de 1500, frei Bernardino de Sahagun, um cronicista espanhol, estimava que os índios Chichimeca e Toltec usasem o peiote por pelo menos 2000 anos antes da chegada dos europeus. A perseguição ao uso do cacto começou com a conquista pelos espanhóis. Para os cristãos, o peiote era associado aos sangrentos rituais astecas e a planta foi condenada como “raiz diabolica”. Em 29 de julho de 1620 o peiote foi finalmente denunciado como ato de supertição.

Os modernos estudos farmacológicos sobre o peiote só começaramo no final da década de 1880. Em 1888, o botanista Paul Hennings publicou um relatorio sobre a química da Lophophora, cujo principal ingrediente ativo (a mescalina) foi primeiramente isolada em 1897 pelo químico alemão A. Hefter.

O uso moderno da mescalina começou em 1919, quando Ernst Spath criou a substância sinteticamente pela primeira vez em seu laboratório. A partir da década de 30, estudos sobre o peiote ou a mescalina foram praticamente abandonados até que Aldous Huxley voltou a realizar controversos experimentos com a substância em 1953. Huxley escreveu suas experiências no polêmico livro The Doors of Perception (Às portas da percepção) que causou grande interesse na substância e esteve nas bases da revolução psicodélica dos anos 60 e 70. Por volta desta época, a mescalina passou a ser utilizada em experimentos de psicose quimicamente induzida, daí a origem do antigo nome das drogas alucinógenas, psicomiméticos. A droga continuou a ser investigada no tratamento do alcoolismo, neuroses e outros transtornos mentais até a descoberta do LSD, quando foi novamente abandonada.

“Ser sacudido para fora das raízes da percepção ordinária, e ser mostrado, por horas infindáveis, o mundo interior e exterior, não como eles aparecem a um animal obcecado com a sobrevivência ou um homem obcecado com palavras e noções, mas como eles são apreendidos, direta e incondicionalmente, por uma Mente à Solta (Mind at Large) – esta é a experiência de inestimável valor para todos, e em especial para o intelectual.”

Aldos Huxley, The Doors of Perception, 1954.

Nos EUA, o uso de peiote é apenas aceito em cerimônias religiosas da Native American Church (ou peiotismo, uma religião dos índios norte-americanos) sendo considerado legal (Brands, 1998).

Efeitos físicos

O consumo de mescalina causa aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial, dilatação da pupila, aumento da glicemia sanguínea, da temperatura corporal, diaforese (sudorese) e náuseas. Em altas doses, entretanto, a mescalina leva à quda da glicemia e o usuário pode sofrer diarréia hemorrágica e inconsciência. Doses letais causam convulsão, parada respiratória e arritmias cardíacas. A morte geralmente se dá por falência respiratória.

Forma de administração

O cacto peiote contém botões que podem ser cortados da raíz e secados. Os botões podem ser mascados ou colocados em água, para produzir um líquido alucinogênico. Os botões de peiote também podem ser moídos em um pó e depois “fumados com algum material em folhas, como a cannabis (maconha) ou tabaco” (Brands, 1998).

A mescalina é ingerida sob a forma de pó, cápsulas, comprimidos ou líquido, embora este último seja impopular. Os usuários geralmente consomem entre 300 a 500mg (aproximadamente 3 a 6 botões de peiote) e os efeitos se iniciam entre uma a duas horas, desaparecendo gradualmente 10 a 12 horas após a ingestão.

Efeitos psicológicos

• Alucinações visuais mesmo quando de olhos fechados
• sensação de "novos" pensamentos
• cenários com qualidade de sonhos
• euforia
• experiências místicas
• ansiedade
• medo de morrer ou de ser aniquilido
• medo de perder o controle ou não voltar ao estado normal de consciência
• irracionalidade
• dissociação temporária/destruição do ego

A mescalina não é tão potente quanto o LSD, mas causa efeitos alucinógenos semelhantes. A "viagem" da mescalina pode durar até 12 horas e, similar ao que ocorre com o LSD, pode ser "boa" ou "má". Da mesma forma que o LSD, o usuário sofre uma sensação de prejuízo da sensação e percepção, alteração da percepção temporal, desorganização do pensamento e reações psicóticas.

A Native American Church ou peiotismo

A Native American Church é uma organização de aspectos semicristãos, sendo a religião dominante nas reservas indígenas Navajo, nos EUA. O principal aspecto desta igreja é o uso do peiote. Devido às propriedades intoxicantes do peiote, diversos missionários e oficias de governos norte-americanos buscaram reprimir o uso da substância nas reservas indígenas, mesmo após elementos do cristianismo terem sido incorporados no peiotismo. Com início no estado de Oklahoma, em 1899, diversos estados americanos aprovaram leis para proibir seu uso. Em 1918, para garantir alguma legitimidade e proteção sob a lei americana, os peiotistas organizaram-se na Native American Church. Em um estudo publicado em 1997, Pavlik relata que as estimativas mais recentes apontam que mais de 50% da população Navajo (mais de 100.000 membros da tribo) são afiliados ao peiotismo. Diferentemente do Santo Daime, no qual aspectos religiosos do cristianismo e de religiões africanas foram incorporados no ritual de beber o chá, os Navajos apresentam filiações cristãs (seja presbiteriana, católica ou mórmom) e também participam de rituais do peiote. Eles costumam citar 2 a 3 religiões distintas em suas práticas.
A ênfase nos rituais do peiotismo, entretanto, não parece ser tanto a de "abrir a mente" ou "conectar-se com o criador" mas em rituais de cura e o cacto é visto como um instrumento de cura, seja ela física ou espiritual.

Referências:

Brands B, Sproule B, Marshman J. 1998. Mescaline. Drugs & Drug Abuse (3rd edition). Pps 351-357. Addiction Research Foundation: Toronto, Ontário: Canadá.
Narconon. Mescaline.
Pavlik, S. (1997). Navajo Christianity: Historical Origins and Modern Trends Wicazo Sa Review, 12 (2) DOI: 10.2307/1409206
Fotos: http://inipi.wicca.hu/kepek/Soul3peyote.jpg

Medicina chinesa não é efeito placebo... mas pode ser veneno

Em diversos posts neste blog tenho alertado sobre o que chamo de "efeito placebo": medicamentos homeopáticos, medicina ortomolecular, alguns medicamentos naturais que são amplamente divulgados mas carecem de bases científicas sólidas para justificar seu uso.

Na última semana os jornais ingleses divulgaram o julgamento de um caso polêmico sobre a Medicina Chinesa.

Ying 'Susan' Wu, uma herbalista vendeu pílulas "naturais" de Xie Gan Wan a Patricia Booth que sofria de uma condição dermatológica por mais de 5 anos. Booth tomou regularmente 2 a 3 pílulas por dia durante 5 anos mas adquiriu câncer (cancro em Portugal) de bexiga, sofreu falência renal bilateral e um infarto do miocárdio.

As pequenas pílulas castanhas/marrom, que eram vendidas como "seguras e naturais" continham ácido aristolóquico ou aristoloquina, uma substância que só podia ser vendida com prescrição 5 anos atrás e que foi posteriormente banida da União Européia. Wu admitiu a venda dos medicamentos durante audiências com o juíz, que julgou que infelizmente a venda de medicamentos tradicionais chineses no Reino Unido não apresenta qualquer regulação: "É um infortúnio que não exista qualquer sistema neste país para regular a venda de medicamentos naturais chineses como os da Senhora Ying, que exija que uma pessoa se registre em um órgão profissional adequado ou uma associação de comércio" (...) "Alguém com a Senhora Ying pode abrir uma loja de medicamentos naturais e operar completamente sem supervisão". Profissionais que lidam com a medicina chinesa também criticaram o governo por sua falha em promover regulamentação adequada dos medicamentos vendidos no Reino Unido.

Não há qualquer regulamentação para a venda dos ditos "medicamentos naturais" no Brasil. Lembro-me de andar por mercados municipais e ver vendedores com barraquinhas de ervas (como buxinho, para abortar) a vender seus produtos indiscriminadamente.

Já disse antes e continuo a afirmar: não faça apostas com seu bem mais precioso: sua saúde. Medicamentos ditos naturais contém as mesmas substâncias que os medicamentos ditos "alopáticos" (os da farmácia). Pode ser que estejam mais diluídos, pode ser que estejam misturados a substâncias que fazem mal. Você apostaria a saúde de seu filho nisso? Quantas vezes em Uberlândia vi pacientes que foram ao Centro Espírita e beberam chás (sem nem perguntar o que era que estava na caneca) de ervas separadas por "médiuns" sobre influência de "espíritos". Quantas vezes vi pessoas tomando infusões recomendadas por "curandeiros".

A medicina chinesa e a investigação em medicamentos naturais tem muito o que ensinar e em geral é uma prática séria, mas completamente desregulada. Infelizmente não se tem como garantir a qualidade se não há regras sérias sobre o que se pode ou não fazer e vender. Infelizmente, pessoas inescrupulosas ou ignorantes existem e quem paga as consequências é você.

Fotos: http://chinesemedicalcenter.org/images/A3.jpg
http://osfieisaochefe.files.wordpress.com/2008/05/curandeiro.jpg

Mitos e verdades nos spams

Acredito que todos já receberam um email do estilo "Muito cuidado, alerta, passe a diante!". Devo confessar que gosto de receber este tipo de alerta dos meus contatos para ver até onde a ignorância e a atividade automática de passar lendas para a frente vai. Hoje, ao ler meus emails, encontro a seguinte pérola:

Perigo de Morte

É muito conveniente estar atento... O último sábado procurava um telefone público e encontrei um,apenas em frente ao estacionamento de Soriana(Pr Espanha). Estacionei a alguns metros mais atrás e desci do carro.Entretanto chegou um homem sem uma perna e com muletas. Perguntou-me se podia ajudá-lo a marcar um número,e deu-me o cartão de crédito para a chamada e um papel onde estava anotado o telefone. Com muito prazer para ajudar,peguei no papel e comecei a marcar o número. Então em poucos segundos comecei a sentir que desmaiava.Acontecia algo d anormal,corri para o carro e fechei-me enjoado.
Tonto,tentei ligar o carro e afastei-me um pouco,estacionando aì...Depois,não me lembro de mais nada. Mais tarde despertei enjoado,a cabeça estourava-me...consegui chegar até minha casa,seguindo de imediato para o hospital. Após os exames ao sangue,confirmou-se o que já suspeitava.Era droga que está de moda:a "Burundanga" ou "Escopolamina".
"Tiveste sorte,disse-me o médico".Não foi uma entoxicação,mas apenas a reacçao á droga...Não quero imaginar o que teria acontecido se os teus dedos tivessem absorvido toda a droga ou ficasses lá mais 30 segundos...! Com uma dose mais forte,um pessoa pode ficar até 8 dias desligada deste mundo.Nunca tinha pensado que aquilo se podia passar comigo! E foi tudo tão rápido...Escrevo não para os assustar,mas para os alertar.Não se deixem surpreender!Oxalá não aconteça nada com voçê! O médico do hospital(Dr.Raul Quesada)comentou que eram já vários os casos como este e falou dos mortos encontrados sem orgãos. Encontram-se restos dessa droga nos dedos dos mortos.Estão a traficar os orgãos!!!!!!!!!
Tenham cuidado e enviem a todos os familiares,amigos,vizinhos...Podem salvar uma vida!

A "Escolopamina ou Burundanga",usada também em medicina,provém da América do Sul e é a droga mais usada pelos criminosos(geralmente em número de 3) que escolhem as suas vítimas. Actua em 2 minutos,faz parar a actividade do cérebro e com ela os criminosos roubam á vontade as vítimas fazendo-lhes o mal que pretendem:Roubos,abusos,etc.E DEPOIS,NÃO SE LEMBRARÃO de NADA!!!Em doses maiores pode fazer a vítima entrar em coma e até levar à morte. Pode ser apresentada em rebuçados,doces,papel,num livro que se abre...um pano,que uma vez aberto,deixa escapar a droga em forma de gás...Cuidado com pessoas que vêm falar conosco,como se nos conhecessem...especialmente nas estações...Não deixe entrar estranhos em casa!!! Reenviem este alerta a toda a gente dos seus contactos.

O mais incrível é que o contacto inicial que re-encainhou para uma amiga minha que me direccionou o email é do quadro do Instituto da Droga e da Toxicodependência (IDT) em Portugal e deveria saber um pouco mais sobre o assunto ou pelo menos verificá-lo antes de encaminhar a seus contactos em email assinado da instituição.  Mas vamos aos fatos:

Escopolamina

A escopolamina é um alcalóide agonista muscarínico (efeito anticolinérgico nos receptores M1) obtida da classe de plantas Solanaceae, cujo exemplar mais conhecido é a belladona. Foi isolada em 1881 na Alemanha e tem muitas utilidades em medicina (em doses minutas). Um grande exemplo do uso deste medicamento é no caso de cólicas (tanto menstruais quanto intestinais), mas também pode ser utilizado no tratamento da náusea e vertigem e em oftalmologia (colírios para dilatação da pupila). Este último tipo de medicamento é um dos que é abusado por jovens e adolescentes. Como a substância tem diversos usos, a última parte do spam acima já está descartada (a que diz referência a que a droga vem da América do Sul, como se não existisse em mais nenhum lugar do mundo).

Abuso e dependência

A escopolamina já foi usada para tratar dependência química à heroína e cocaína. Entretanto, a substância é mais conhecida nesta área por seu potencial de abuso: embora incomum, o uso de preparados de escopolamina (associados ou não à opioides) para efeito euforizante existe. Existem referências ao uso dos colírios dilatadores por via oral para se atingir um estado de eurforia (com paralisia gravitacional como consequência). Ou seja: se o indivíduo faz uso do colírio estando sentado, poderá experimentar uma paralisia dos membros inferiores (pernas). Há risco de depressão e parada respiratória na overdose ou se fizer uso enquanto deitado. A dependência psicológica também pode se desenvolver, quando alguns utilizam a escopolamina pelo efeito tranquilizante.

Alguns podem fazer uso de preparados de alta dose, que são infusões de datura (belladona), com efeitos delirantes e alucinogênicos. A alucinação produzida pela escopolamina é comumente assustadora (e não prazerosa). Assim, o uso deste tipo de preparado é incomum fora de rituais religiosos específicos que empregam estas bebidas.

Belladona

Embora tenha citado o efeito tranquilizante, o uso transdérmico (como citado no spam) pode causar um efeito "rebote" colinérgico, que causa o contrário dos efeitos terapêuticos da droga: sudorese, coriza, cólicas abdominais, náusea, vômitos, vertigem, irritabilidade e diarréia.

Um toque de verdade:

Em um caso ilustrado em um episódio da série americana Crime Scene Investigators (CSI), uma gangue feminina realmente utilizou o medicamento em seus mamilos para fazer com que suas vítimas entregassem cartões de crédito e dinheiro. Em outro caso, em junho de 2008, mais de 20 pessoas foram hospitalizadas na Noruega após ingerirem comprimidos traficados de Rohypnol que na verdade continham escopolamina.

Referências:



Putcha L, Tietze KJ, Bourne DW, Parise CM, Hunter RP, & Cintrón NM (1996). Bioavailability of intranasal scopolamine in normal subjects. Journal of pharmaceutical sciences, 85 (8), 899-902 PMID: 8863287

Phil Stewart. Drug Turns Crime Victims Into Zombies. http://www.biopsychiatry.com/scopolamine/borrachero.html

Jones DM, Jones ME, Lewis MJ, & Spriggs TL (1979). Drugs and human memory: effects of low doses of nitrazepam and hyoscine on retention. British journal of clinical pharmacology, 7 (5), 479-83 PMID: 475944

Grynkiewicz G, & Gadzikowska M (2008). Tropane alkaloids as medicinally useful natural products and their synthetic derivatives as new drugs. Pharmacological reports : PR, 60 (4), 439-63 PMID: 18799813

John J Bruns Jr. Toxicity, Anticholinergic. e-Medicine. http://emedicine.medscape.com/article/812644-overview

Fotos: http://www.blogger.com/post-create.g?blogID=6883984863814864292
http://imghost.indiamart.com/data/W/6/MY-282770/atropa-belladonna_250x250.jpg

Clorpromazina

A clorpromazina (ou cloropromazina, como é conhecida em Portugal) foi o primeiro antipsicótico sintetizado. As repercurssões da descoberta de seu efeito e as hipóteses de sua atuação (na via dopaminérgica) até hoje norteiam os caminhos da psiquiatria e neurologia no tratamento de psicoses e outros transtornos mentais.

O blog História da Medicina do Dr. Elvio Tuoto, que sigo nos meus blogs updates, traz hoje um breve post sobre a história do medicamento.

Recomendo a leitura e o post pode ser acessado aqui.

Efeito placebo II

Uma manifestação contra os medicamentos homeopáticos ocorreu hoje na Inglaterra, numa tentativa de provar que estes medicamentos não funcionam.

Conforme havia citado em um post anterior, o Reino Unido lançou uma investigação sobre a efetividade destes medicamentos, já que o sistema de saúde aqui é fundado pelo governo. O NHS (sistema de saúde público do Reino Unido) que financia o sistema reportou investir quase 4 milhões de libras nestes medicamentos, mas agora quer dados científicos que corroborem este gasto. No post anterior, eu havia citado que o diretor da Boots, maior compania farmacêutica do país, havia admitido no inquérito que a gigante farmacêutica dispõe dos medicamentos porque existem pessoas que compram, não por fiabilidade científica. Manifestações semelhantes ocorreram no Canadá, EUA, Espanha e Austrália.

Foto e reportagem completa (em inglês): http://www.dailymail.co.uk/health/article-1247250/Sceptics-mass-overdose-homeopathic-medicines--protesters-tell-Boots-dump-scientifically-absurd-remedies.html

Notícias em psiquiatria

Técnica inglesa revoluciona prevenção do Alzeheimer

O reagente pode ser pingado nos olhos como um colírio ou ser aplicado por meio de injeção. Ao atingir a retina, assinala com um pontinho as células mortas. Mais de 20 pontos é sinal de Alzheimer.

Para assistir ao vídeo, clique no link.

Editor francês afirma engordar as modelos no Photoshop
O editor francês afirma que altera as imagens digitalmente quando tem de fotografar uma modelo muito magra, tanto para a “L’Officiel”, quanto para a “Muteen”. “Se as costelas dela aparecem, tiramos no Photoshop”.


Europa suspende venda de remédio para emagrecer
A Emea (agência de medicamentos da Europa) recomendou ontem a suspensão da venda e da prescrição de remédios para emagrecer que contêm sibutramina --uma das substâncias mais usadas para emagrecimento no Brasil.

Notícias em psiquiatria

Do clippling de noticias da ABP

Saúde masculina é mais frágil, aponta publicação de Harvard
"Harvard Men’s Health Watch" aponta motivos comportamentais e biológicos que tornam os homens mais vulneráveis
Veículo: Abril.com
Seção: Ciência e Saúde
Data: 07/01/2010

Estudo diz que antidepressivos são ineficazes em muitos casos
Dados fornecem uma explicação provável para falta de consenso sobre eficácia de drogas em geral
Veículo: Diário de Pernambuco
Seção: Mundo
Data: 06/01/2010

Drogas contra depressão são pouco eficazes em caso leve a moderado
Nova investigação é a primeira a analisar as respostas de centenas de pessoas em tratamento de sintomas moderados
Veículo: O Globo Online
Seção: Viver Melhor
Data: 07/01/2010

NOVA YORK - Algumas drogas amplamente receitadas para aliviar os sintomas de depressão não são mais eficazes do que placebos na maioria dos casos, segundo uma nova pesquisa publicada na revista da Associação Médica Americana.
Os resultados do estudo, realizado nos EUA, podem ajudar a esclarecer o longo debate sobre o uso de antidepressivos, embora os autores não afirmem que esses medicamentos são inúteis para indivíduos com depressão moderada a grave. Porém, a nova investigação é a primeira a analisar as respostas de centenas de pessoas em tratamento de sintomas moderados.
- O estudo pode diminuir o entusiasmo com relação a antidepressivos, o que pode ser uma coisa boa - diz o psiquiatra Erick H. Turner, da Universidade de Ciência e Saúde do Oregon. - As expectativas das pessoas para as drogas não serão tão elevadas, e os médicos não serão surpreendidos se não conseguirem curar todos os pacientes com medicamentos.
Foram revistos seis grandes estudos sobre o tema
Mas Turner diz que os resultados não devem desestimular pacientes, a ponto de se recusarem a tentar tratamento com esse tipo de droga. A equipe - incluindo psicólogos que defendem a terapia e médicos ligados a fabricantes de medicamentos - avaliou seis grandes estudos clínicos, feitos com 728 homens e mulheres; metade deles com depressão grave e a outra parte com sinais moderados.
Três dos ensaios foram com o Paxil, da GlaxoSmithKline, um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (SSRI, sigla em inglês), como o Lexapro e o Prozac etc, e os outros três com imipramina, genérico mais antigo da classe dos triíclicos. O grupo, liderado por Jay C. Fournier e J. Robert DeRubeis, da Universidade da Pensilvânia, descobriu que, comparados com placebos, as drogas causaram alívio mais acentuado nos sintomas de depressão grave, com pontuação de 25 ou mais na escala padrão de gravidade. Pacientes com pontuação inferior a 25 tiveram pouco ou nenhum benefício adicional.

Uma pequena observação: com este novo estudo, ninguém inventou a roda. Desde 2005 ouço falar de estudos que demonstram a ineficácia de antidepressivos em quadros leves a moderados. Este estudo apenas parece corroborar diversos achados no mesmo sentido. Quando se fala em ineficácia, na verdade está a se dizer que o efeito dos antidepressivos nesses quadros depressivos é semelhante ao do placebo, ou seja, não se pode descartar melhora por sugestão.

Os antidepressivos continuam muito bem indicados em quadros depressivos moderado-grave a graves e devem ser tomados adequadamente quando prescritos.

Em busca da remissão na Depressão major

Principais pontos apresentados na Conferência Toward Depression Remission: Balancing Efficacy and Tolerability proferida por Angel L. Montejo, Universidade Hospital de Salamanca, Espanha, no 21o Congresso do Colégio Europeu de Neuropsicofarmacologia (European College of Neuropsychopharmacology (ECNP))

Circuitos não serotoninérgicos envolvidos na depressão

A manipulação serotoninérgica tem sido o foco do arsenal antidepressivo por muitos anos e a disfunção serotoninérgica foi ligada a sintomas como tristeza, fadiga, pensamentos suicidas e ansiedade. Entretanto outros neurotransmissores como a noradrenalina (NA ou norepinefrina), dopamina (DA), ácido gama aminobutírico (GABA) e glutamato (GLU) também podem causar alterações do humor.
Os diferentes sintomas da depressão podem ser atribuídos a alterações de diferentes neurotransmissores em várias áreas cerebrais. Por exemplo, alterações de NA, DA, GLU e GABA nas regiões corticais podem levar a humor deprimindo, disfunção cognitiva, anedonia e apatia. A disfunção na transmissão de DA e NA no córtex préfrontal pode prejudicar a concentração e a tomada de decisão. Ansiedade, sentimentos de culpa e sentimentos negativos são influenciados por atividade serotoninérgica no sistema límbico, assim como aumento do fluxo sanguíneo e metabolismo da glicose, aumento da liberação de NA, diminuídas densidade glial e recaptação do GLU no metabolismo da amígdala.

Tratamento de sintomas específicos da depressão major (DM)

Enquanto que dezenas de agentes farmacológicos foram desenvolvidos para tratar a DM, eles apresentam limitações em eficácia, tolerabilidade e segurança. Sintomas residuais são comuns nos pacientes que respondem ao tratamento e existe um cluster de pacientes irresponsivos. A presença de sintomas residuais está associada a aumento no risco de recaídas ou recorrências, episódios depressivos mais crônicos, menor tempo entre os episódios, continuado prejuízo social e ocupacional, aumento do risco de suicídio e aumento do risco para morbidade e mortalidade (incluind diversas doenças orgânicas como diabetes e infarto do miocárdio).
Duas estratégias sugeridas na palestra:

A primeira estratégia seria uma tentativa de efeito alargado para uma resolução completa de vários sintomas. Uma arma terapêutica seria o inibidor seletivo da recuperação da serotonina (ISRS) escitalopram.

A segunda estratégia, seria mais focalizada em tratar sintomas alvos e seria beneficial para pacientes com DM com predominância de letargia e fatiga, por exemplo. Uma arma terapêutica poderia ser o inibidor seletivo da recaptação de dopamina e noradrenalina bupropiona, que apresenta melhor eficácia em reduzir sintomas residuais de sonolência e fatiga. Outro exemplo, específico para pacientes com DM e insônia seria o uso de melatonina associada à fluoxetina.

Após o tratamento de primeira linha (antidepressivos), outros medicamentos podem ser necessários no tratamento da depressão resistente, como associação de antidepressivos e antipsicóticos atípicos. Alternativamente, tratamento focalizado em um sintoma específico pode ser necessário no caso de sintomas residuais, como a associação com metilfenidato para melhora da apatia e da fatiga.

A disfunção sexual de causa serotoninérgica e outros problemas de tolerabilidade em depressão

Efeitos colaterais no tratamento da depressão são comuns e podem levar à não adesão ou ao abandono do tratamento. Olfson et al observaram que mais de 70% dos pacientes descontinuam o tratamento com antidepressivos após 3 meses (Am J Psychiatry. 2006;163(1):101–108). Sonolência, ganho de peso e fatiga são efeitos colaterais comuns no tratamento, geralmente relacionados à manipulação serotoninérgica. A disfunção sexual induzida por antidepressivos (perda do desejo sexual, retardo ou falta de orgasmo e\ou ejaculação e dificuldades de ereção) são problemáticos em pacientes em tratamento de longo prazo e a incidência com ISRS e venlafaxina chega a 73% (Montejo et al. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 3):10–21)
O ajuste da dose no caso dos ISRS pode ajudar mas há maior risco de recaídas e ou recorrências em doses menores. Drug holidays (no qual se escolhe um dia da semana para não tomar o comprimido) tendem a diminuir a confiança do paciente no tratamento. Tratamento adjunto ou a troca do antidepressivo para outro sem ação serotoninérgica pode ser uma solução eficaz.


Embora os efeitos colaterais dos antidepressivos reduzam com o passar do tempo, os pacientes tendem a abandonar o medicamento logo no início do plano terapêutico. Assim, clínicos devem personalizar o tratamento de acordo com a eficácia e a tolerabilidade e gerenciar adequadamente os efeitos adversos que emergem no curso da terapia, de forma a manter a adesão e atingir a remissão do quadro.

Para ajudar pacientes "sensíveis" a tolerar o tratamento:

melhorar o bem estar do paciente é o alvo, ao invez de se atingir uma determinada dose!

1. Start low and go slow - comece por baixo e suba a dose devagar. Pacientes que apresentam múltiplos efeitos colaterais podem precisar de mais tempo para se acomodar à nova medicação.

2. Examine fatores psicodinâmicos - pacientes podem ter dificuldades com figuras de autoridade (o médico) devido a experiências desapontadoras com os pais na primeira infância. Em pacietnes traumatizados, objetos relacionais internalizados consistem em figuras de autoridade como figuras que causam dor e podem agir (act out) contra o medicamento. Ao se entender a psicodinâmica do paciente pode-se entender melhor as nossas reações contra-transferenciais e planejar-se intervenções mais eficazes para ajudar estes pacientes a tolerar o medicamento.

3. Aceite a sensibilidade do seu paciente

Tomada de decisões no tratamento da depressão: balanço entre eficácia e tolerabilidade entre as opções de tratamento contemporâneas

O consenso em todos os guidelines (guias) de tratamento atuais é que os antidepressivos devem ser a primeira arma terapêutica no tratamento da DM. Infelizmente 60% dos pacientes não atingem remissão após o tratamento inicial da depressão.

Lembre-se: RESPOSTA é a redução de 50% dos sintomas (desde a linha base)
REMISSÃO é um estado sem sintomas, que reduz o risco de recaídas e melhora o funcionamento físico e social.

Para ler mais: Stahl´s Essential Psychopharmacology Online - sinto muito mas este link é só para quem subescreve ou para usuários do sistema Athens das Universidades inglesas (e outras européias). Pergunte na sua universidade para ter certeza.