Aspectos psiquiátricos do cuidado de pacientes terminais (cuidados paliativos) II

Diagnósticos psiquiátricos – Prevalência, etiologia e como reconhecê-los, parte II (parte I aqui)

Delírium

O delírium é uma das principais causas da consulta de psiquiatria em hospitais gerais. Para um familiar e mesmo membros da equipe clínica, é muito difícil ver pacientes agitados, delirantes, com alucinações causadas por rebaixamento do nível de consciência. O delírium (que é uma entidade diferente do delírio, crenças irredutíveis que ocorrem com clareza de consciência) é provocado por uma alteração do sistema nervoso central (SNC) em resposta a desequilíbrios metabólicos, doenças cardiovasculares, arritmias ou quaisquer processos que comprometam o bom funcionamento cerebral. Sua ocorrência é bastante comum nos hospitais mas o mesmo é subdiagnosticado. É importantíssimo caracterizar e diagnosticar este quadro pois os processos subjacentes que levam ao seu desenvolvimento envolvem risco de vida para o paciente.
Assim, não é de se estranhar que pacientes terminais, cujos órgãos e sistemas estão a falir lentamente, apresentem prevalência elevada deste quadro. Segundo Erkinjutti (1986) 9% dos pacientes maiores de 55 anos no momento da admissão no hospital geral apresentam demência e 41% apresentam delírium. Além disso, cerca de 85% dos pacientes terminais apresentam o quadro.

Os fatores de risco específicos para a ocorrência do delírium incluem:

• Idosos
• Pacientes no pós-operatório
• Pacientes com câncer
• Pacientes com AIDS
• Fatores etiológicos
• Problemas metabólicos
• Efeito colateral dos medicamentos
• Anóxia (privação de oxigênio)
• Abstinência de drogas
• Infecções

Em 30% dos delírios as causas não são encontradas
O delírium pode ser classificado em (Lipowski, 1990):

• Hiperativo (agitação, excitabilidade, distúrbios do comportamento - amedrontado ou agressivo, paranóia, alucinações)
• Hipoactivo (depressão aparente, sedação, sonolência, introspecção, paciente quieto)
• Misto

Diagnóstico
Geralmente o delírium apresenta um início súbito e tem causas orgânicas (médicas ao invés de psiquiátricas) e é um quadro típico de distúrbio da consciência, humor e percepção. Existem alguns instrumentos que podem ajudar no diagnóstico do quadro como as escalas Delirium Rating Scale (Trzepacz et al, 2001) e Confusion Assessment Method.

Ajustamento

O transtorno de ajustamento é um quadro auto-limitado associado a eventos vitais (ou alterações importantes na vida do paciente) como divórcios, luto, mudança de país, etc. Como uma doença grave e terminal como o câncer causa diversas alterações na qualidade de vida dos pacientes, não é de se espantar a alta prevalência do transtorno nestes doentes. O transtorno de ajustamento, entretanto, tende a ser auto-limitado e associado aos estágios de luto. Alterações biológicas (distúrbios do humor, sono, apetite e concentração) são comuns. Até 24% dos pacientes em hospícios apresentam reações de ajustamento.

Como o transtorno de ajustamento tende a ser auto-limitado, antidepressivos só devem ser administrados em reações severas e prolongadas. NUNCA se deve utilizar benzodiazepinas (calmantes tarja preta) pois os mesmos inibem e “congelam” o processo psicológico de ajustamento. 

Não medicalize! Uma abordagem empática é a melhor solução nestes casos.

Pânico e ansiedade

Na população geral quadros de pânico e transtornos de ansiedade são associados ao sexo feminino, pacientes jovens e de baixo status sócio-econômico. Estes padrões não se aplicam aos pacientes com câncer. 16% dos encaminhamentos para psiquiatria em pacientes terminais dizem respeito a transtornos de ansiedade. Destes, 73% apresentam transtornos de ajustamento e 9% depressão major. Além disso, sabe-se que 21% dos pacientes com câncer apresentam sintomas ansiosos (Derrogatis, 1983). Os sintomas apresentam-se de foma semelhante à população geral e geralmente são comórbidos a quadros depressivos.

Os sintomas ansiosos podem ser devido a 

• Ansiedade antecipatória à quimioterapia
• Dor incontrolável
• Tumores secretores de hormônios e tumores que produzem ACTH (carcinoma de pulmão, por exemplo)
• Estados de abstinência
• Secundários a esteróides, broncodilatadores e estimulantes beta-adrenérgicos

Demência

Pacientes demenciados são clientes comuns de hospitais gerais e de enfermarias de cuidados paliativos. Estes pacientes apresentam seus próprios desafios no cuidado em geral, criando:

• Problemas na comunicação, impedindo consentimento verdadeiramente informado
• Problemas para apreciação do sucesso das estratégias (ex. tratamento da dor) por parte dos médicos
• Alta vulnerabilidade ao delirium
• Distúrbios do comportamento

Estratégias de manejo destes pacientes:

Manejo físico
Otimizar cuidado
Otimizar hidratação e nutrição
Corrigir deficiências vitamínicas e de eletrólitos
Considerar desordens endócrinas como causa
Considerar outras rotas de administração
Usar tão poucos medicamentos quanto possível

Manejo psicológico
Pacientes e cuidadores geralmente ficam aliviados ao serem esclarecidos de que os sintomas psiquiátricos podem ser uma complicação da doença de base (demência). Isto é importante, especialmente no caso de cuidadores de pacientes com delirium, que ficam bastante angustiados por o paciente tornar-se aparentemente “louco”.

ECT
Embora o público em geral tenha muitos preconceitos contra a eletroconvulsoterapia (ECT), ela tem seu lugar nos cuidados paliativos, sendo indicada em pacientes agitados, psicóticos e com sintomas graves de depressão, podendo melhorar o humor de forma mais rápida e com menos efeitos colaterais. Entre as contraindicações do procedimento encontram-se fraturas ósseas patológicas, tumor cerebral primário ou secundário se o paciente já estiver a apresentar crises convulsivas.

Manejo social e ambiental
Ajudar o paciente a organizar seus papéis e resolver conflitos
Ministros, padres, sacerdotes, pastores da religião do paciente podem dar apoio, se esta for a vontade deste
Manejo ambiental:
Número adequado de enfermeiros para garantir a segurança necessária
Ambiente seguro, quieto e que ajude na orientação do doente
Relativos devem fazer visitas breves mas regulares

Psicofarmacologia

Embora muitos quadros de agitação possam ser resolvidos com medidas ambientais descritas acima, manejo adequado da doença de base ou com mudanças nos medicamentos e hidratação, muitas vezes há necessidade de se utilizar medicamentos psiquiátricos específicos:

Antipsicóticos
Alguns são utilizados por seus efeitos antieméticos - reduzem náuseas e vômitos (clorpromazina, levomepromazina, prochlorperazina e metoclopramida). A principal indicação nestes pacientes é a redução da intensidade e duração dos sintomas de delirium atuando em delirium hipo e hiperativo(Breitbant, 1996). O haloperidol continua a ser o gold standart já que causa a maior contenção química possível, dentro da menor sedação, em doses geralmente não maiores do que 2mg/dia. Os atípicos apresentam eficácia comparável, mas sem vantagens significativas. 10-20% dos pacientes com delirium são arresponsivos a intervenções com neurolépticos. O controle só pode ser obtido, nestes casos, com sedação e redução do nível de consciência.Em geral, duas estratégias são mais utilizadas:
• Midazolam
• Propofol IV. O propofol é mais vantajoso nestes casos pois permite o controle do nível de sedação de forma mais fácil e a recuperação é mais rápida.

Psicoestimulantes
Dextroanfetamina (ao café-da-manhã e almoço, 25mg em doses crescentes de forma contínua no curso de dias), metilfenidato, pemolina.
São alternativas para o tratamento da depressão nos doentes terminais (Burns e Eisendrath, 1994) já que apresentam ação mais rápida que antidepressivos (AD). Os psicoestimulantes estão especialmente indicados nos pacientes mais próximos da morte, para os quais a ECT é contra-indicada e os AD demorariam muito a fazer efeito. Como os pacientes são terminais e o tratamento é previsto para não mais que um ano, não há problemas de abuso. Os psicoestimulantes devem ser prescritos com cuidado aos pacientes cardíacos e hipertensos e podem causar insônia, confusão, ansiedade e paranoia.

Opiáceos
Opiáceos são narcóticos, extremamente eficazes no tratamento da dor e pedra base do tratamento paliativo. Entretanto, podem causar depressão respiratória, mas na realidade a tolerância a este efeito ocorre rapidamente, sedação, constipação, confusão, e anormalidades perceptuais.

Corticosteróides
Utilizados como adjuvantes aos analgésicos
Agentes antinflamatórios potentes
Estimulam apetite, reduzem náusea e mal estar
Diminuem os efeitos de pressão em lesões intraespinais e intracranianas
25% dos pacientes experienciam alterações do humor: Se euforia leve, não há necessidade de tratamento. Se ocorrerem sérias alterações do humor deve-se parar o medicamento, reduzir a dose ou trocas para doses equivalentes: dexametasona por prednisolona e vice-versa

Processos psicodinâmicos e psicológicos do cuidado de doentes terminais

Elizabeth Kubler-Ross: Os cinco Estágios de Luto

1. Negação e choque
2. Raiva
3. Barganha
4. Depressão
5. Aceitação

Psicodinâmica
No momento da avaliação psiquiátrica, os mecanismos de defesa mais comuns no paciente, na equipe e nos cuidadores vistos no momento da avaliação psiquiátrica são:

• Negação "Tudo vai ficar bem. Eu sei que posso vencer esta doença”
• Intelectualização “Nós devemos analisar todos os problemas para se chegar às causas desta anemia” - o médico ou o doente preocupam-se com aspectos materiais da doença e detalhes ao invés de focar no fato de que o mesmo está morrendo
• Racionalização "É claro que ele está com depressão, ele está morrendo” - e a consulta psiquátrica não é solicitada...
• Deslocamento - O indivíduo fica furioso com a equipe sem qualquer motivo, porque não pode ficar furioso com a injustiça de ter um câncer
• Projeção “Você não serve para nada. Vocês psiquiatras/psicólogos não conseguem curar nada”

Só se deve realizar intervenções nos mecanismos de defesa quando eles estão a atrapalhar o tratamento. Lembrar que a equipe clínica fica particularmente estressada/angustiada quando a identificação com o paciente é alta (por exemplo, uma enfermeira em fase terminal de câncer).

Crenças religiosas e espirituais

Devem SEMPRE ser permitidas dentro de uma enfermaria de cuidados paliativos pois trazem conforto ao doente e à família

Cuidado da família
Familiares de doentes terminais apresentam maior risco de doenças psiquiátricas e suicídio (tanto antes quanto depois da morte do paciente). Muitas vezes o psiquiatra é chamado para conversar com os familiares e não com o doente:
Avaliação de risco
Educação e suporte por parte da equipe clínica em contato direto com familiares
Consultas adequadas para membros da família com problemas psiquiátricos

Fotos:
http://www.station.lu/images/divers/Arbeiten%20in%20Luxemburg/palliative_care_station_small.jpg
http://www.scumdoctor.com/images/Adjustment-Disorder-Due-To-Hearing-Loss.jpg
http://www.scientificamerican.com/media/inline/blog/Image/Religion_cancer.jpg

Referências:



Erkinjuntti, T. (1986). Dementia among medical inpatients. Evaluation of 2000 consecutive admissions Archives of Internal Medicine, 146 (10), 1923-1926 DOI: 10.1001/archinte.146.10.1923

Lipowski ZJ (1990). Organic mental disorders and DSM-IV. The American journal of psychiatry, 147 (7) PMID: 2356880

Derogatis, L. (1983). The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients JAMA: The Journal of the American Medical Association, 249 (6), 751-757 DOI: 10.1001/jama.249.6.751

Burns MM, & Eisendrath SJ (1994). Dextroamphetamine treatment for depression in terminally ill patients. Psychosomatics, 35 (1), 80-3 PMID: 8134533

Notícias em psiquiatria

Alzheimer
Doença degenerativa e progressiva que compromete o cérebro causando a diminuição da memória, dificuldade no raciocínio, pensamento e alterações comportamentais
Veículo: Diário do Grande ABC
Seção: Sua Saúde
Data: 11/02/2010

Ambiente de trabalho influencia na saúde
Mundo corporativo pode contribuir com comportamentos de risco
Veículo: Expresso MT
Sessão: Varidades
Data: 12/02/2010

Pacientes psiquiátricos dizem não ao preconceito no ritmo do frevo
Pacientes, funcionários, servidores, egressos e a comunidade da área acompanharam a bandinha de frevo que ditava o ritmo da celebração da inclusão social das pessoas com transtornos mentais
Veículo: O Jornal de Hoje
Seção: Cidades
Data: 11/02/2010

A ansiedade e a depressão na empresa
Paciente depressivo tende a isolar-se afetando a comunicação interna e a qualidade do trabalho em equipe
Veículo: Administradores
Seção: Últimas Notícias
Data: 11/02/2010

Estigma inabalável
Claudia Belfort: já se aceita falar sobre esses transtornos, mas quando nos referimos a alguém que sofre de depressão, esquizofrenia, TOC e afins o tom ainda é de um sussurro
Veículo: Blog Sinapses
Seção: Notícias
Data: 08/02/2010


Estudo britânico vê ligação entre vício em internet e depressão
Um estudo realizado na Grã-Bretanha sugere que existe uma forte ligação entre o vício em internet e casos de depressão
Veículo: BBC Brasil
Seção: Saúde
Data: 03/02/2010
Essa notícia deu mesmo o que falar e também saiu na Fapesp, no Estadao e na Folha Online

Óleo de peixe pode prevenir esquizofrenia, indica estudo
Tomar diariamente uma cápsula de óleo de peixe pode impedir o desenvolvimento de síndromes em pessoas com propensão a doenças mentais como esquizofrenia, aponta um estudo de três meses realizado por uma equipe internacional formada por pesquisadores da Áustria, Austrália e Suíça
Veículo: BBC Brasil
Seção: Saúde
Data: 03/02/2010 e também no O Globo
Veja como identificar e tratar o Transtorno de Déficit de Atenção em crianças
Doença atinge pelo menos 5% das crianças, segundo estudos científicos
Veículo: R7
Seção: Saúde
Data: 03/02/2010

Zumbido no ouvido pode estar relacionado à depressão
Pesquisa da USP realizada com idosos relaciona sintoma com perda de audição e isolamento
Veículo: R7
Seção: Saúde
Data: 04/02/2010 e também saiu no UOL

Onda de suicídios de adolescentes alarma autoridades em Mumbai
Inexplicavelmente, os suicídios de adolescentes se tornaram quase uma ocorrência diária no Estado de Maharashtra e em sua capital, Mumbai
Veículo: BBC Brasil
Seção: Comportamento
Data: 03/02/2010


Alimentação saudável ajuda a controlar as emoções
O cérebro é formado em maior parte por gordura e para que ele possa processar informações de forma fluída e flexível precisa também de uma gordura mais fluída e flexível
Veículo: GPS Net
Seção: Fórum
Data: 03/02/2010

Mulheres têm mais sentimento de culpa do que os homens
Um novo estudo mostra que essa emoção ainda é bastante alta entre as mulheres, especialmente as ocidentais
Veículo: Uol
Seção: O Que Eu Tenho?
Data: 03/02/2010

Entre a lucidez e a loucura
A jornalista Claudia Belfort estreia na ficção com o livro de contos Aqueronte, o Rio dos Infortúnios, que será lançado em Curitiba, amanhã, no Quintana Café

Veículo: Gazeta do Povo Online
Seção: CADERNO G
Data: 09/02/2010

Claudia Belfort é mais conhecida como jornalista, mas ela é, antes de tudo, uma escritora. Desde a adolescência, ainda em Pernambuco, estado onde nasceu, já escrevia ficção e poemas. Naquele tempo, escreveu um conto em que a mão esquerda conversava com a mão direita.

Em 1992, mudou-se para Curitiba, onde construiu reputação de competente jornalista. De assessoria de imprensa à mídia impressa, passou pela sucursal da revista Veja, e, de 2000 a 2007, atuou na Gazeta do Povo, onde foi chefe de redação. Atualmente, é editora-chefe do Jornal da Tarde, em São Paulo.

O ser humano, antes de mais nada, é um estrangeiro. Seja quem for, esteja onde estiver. Podemos disfarçar essa condição por meio de roupas, máscaras, profissões, sorrisos e entorpecimentos.

Claudia, mesmo em meio a tan­­tas notícias e prazos, jamais dei­­xou de prestar atenção no comportamento de todo e qualquer humano, seja colega, vizinho ou amigo. Esse olhar para o outro mirou, acima de tudo, a loucura. Ela não teme ser rotulada de politicamente incorreta. Afinal, já faz algum tempo que, na academia e mesmo na imprensa, evita-se a expressão loucura, pouco a pouco substituída por outros nomes: bipolaridade, transtorno obsessivo compulsivo, esquizofrenia etc.

Em 2003, Claudia começou a esboçar o primeiro dos 13 contos que compõem Aqueronte, o Rio dos Infortúnios. Ano passado, escreveu e reescreveu a maior parte desses breves mas intensos textos de ficção.

Ela elaborou 13 protagonistas, um em cada conto, para problematizar a loucura. A autora se envolveu tanto com o tema, que se viu obrigada a criar o blog Sinapses para continuar refletindo sobre o assunto.

Claudia percebe que o cotidiano impede que as pessoas externem problemas que podem afastar o ser humano da chamada normalidade. Mas, procurando bem, estar fora da normalidade não é algo novo. A autora recorda que o filósofo grego Sócrates já falava a respeito da loucura. “Para Sócrates, o amor é um ato de loucura, porque tira o sujeito da racionalidade. E tudo o que nos tira da razão nos torna loucos. Portanto, o amor é loucura”, afirma.

E São Paulo, cidade veloz, poderia tornar a jornalista, e agora escritora, fora de alguma normalidade? “Não”, ela responde. Claudia já era bastante acelerada em Curitiba. Realizava muitas atividades diariamente, o que continua a fazer hoje. Entre um engarrafamento e outra espera, ela registra ideias em uma caderneta Moleskine. Assim (também) se fez Aqueronte. Assim ela deve fazer outros livros.

Serviço
Lançamento do livro Aqueronte, o Rio dos Infortúnios, de Claudia Belfort (São Paulo: Letras do Brasil, 158 págs.) Quintana Café & Restaurante (Av. Batel, 1.440), (41) 3078-6044.
Dia 10, a partir das 19h30. A entrada é franca. O livro custa R$ 34.

Notícias em psiquiatria

Técnica inglesa revoluciona prevenção do Alzeheimer

O reagente pode ser pingado nos olhos como um colírio ou ser aplicado por meio de injeção. Ao atingir a retina, assinala com um pontinho as células mortas. Mais de 20 pontos é sinal de Alzheimer.

Para assistir ao vídeo, clique no link.

Editor francês afirma engordar as modelos no Photoshop
O editor francês afirma que altera as imagens digitalmente quando tem de fotografar uma modelo muito magra, tanto para a “L’Officiel”, quanto para a “Muteen”. “Se as costelas dela aparecem, tiramos no Photoshop”.


Europa suspende venda de remédio para emagrecer
A Emea (agência de medicamentos da Europa) recomendou ontem a suspensão da venda e da prescrição de remédios para emagrecer que contêm sibutramina --uma das substâncias mais usadas para emagrecimento no Brasil.

Notícias em psiquiatria

Anorexia também é doença de rapazes
Reportagem do jornal português Expresso, trazida à atenção pela colega do blogue "Esqueci a Ana".

Do clipping de notícias da ABP:

Hormônio que controla o apetite pode cumprir um papel no Alzheimer
Segundo estudo, um quarto daqueles com menores níveis do hormônio desenvolveram Alzheimer
Veículo: Boa Saúde
Seção: Notícias
Data: 16/11/2009

Problemas de memória pode estar relacionado com falta de paciência dos pais
Para os pais, é particularmente importante manter a cabeça fria quando se está na presença de crianças fazendo bagunça
Veículo: UOL
Seção: O que eu tenho
Data: 18/12/2009

Médicos retiram 151 peças de metal de estômago de homem em Maceió
“Em cima dos delírios que uma pessoa com problemas mentais cria, ela pode perder a noção do que é certo ou errado”, diz psiquiatra
Veículo: UOL
Seção: Cotidiano
Data: 18/12/2009

Álcool na adolescência
Álcool costuma ser tolerado no âmbito familiar, o que é um equívoco
Veículo: Zero Hora
Seção: Editorais
Data: 18/12/2009

5 coisas que você deve saber sobre Dependência de Internet
Por Cristiano Nabuco de Abreu
Veículo: UOL
Seção: O que eu tenho
Data: 18/11/2009

1. O que é dependência de Internet?

É uma nova classificação de transtorno mental que ainda não foi reconhecida oficialmente pela Medicina e pela Psicologia, mas que já se faz presente em vários países do mundo causando sérios problemas de adaptação em jovens e adultos. Na Coréia do Sul, por exemplo, já se considera um problema de saúde pública e vem merecendo a atenção das autoridades.

Pelo fato da Internet estar associada à realização de atividades acadêmicas, profissionais ou mesmo sociais, o uso excessivo ainda não é facilmente detectado por familiares ou profissionais de saúde. Assim sendo, a dependência se estabelece quando o individuo “não mais consegue” regular o tempo de uso, ficando aprisionado em atividades virtuais como, por exemplo, jogos on-line ou mesmo em redes sociais “tuitando” o tempo todo.

2. Por quais razões a dependência de Internet se desenvolve?

Usualmente, esta dependência se desenvolve quando o indivíduo apresenta quadros de depressão, transtorno bipolar do humor ou ainda quadros de fobia View definition in a new window social. Desta forma, a Internet acaba servindo como um meio destas pessoas regularem o seu humor, ou seja, quando estão se sentido mal, buscam se conectar e assim experimentar alguma forma de alívio. Na Internet as pessoas conseguem também exibir mais livremente um tipo de atitude que muitas vezes não conseguiriam ter na vida real. Assim, aquelas pessoas que são mais fechadas, por exemplo, na vida virtual se tornaram mais extrovertidas. Aquelas que estão mais deprimidas, ao teclar com alguns amigos virtuais, se sentiriam mais amparadas e aceitas (não é raro, inclusive, ouvir destas pessoas: “a internet, é meu prozac virtual”), dada a sensação de alívio.

Algumas situações adicionais compreendem aqueles casos onde as pessoas vivem momentos de crise familiar ou conjugal e encontrariam na Internet a sua “cara metade” ou mesmo um bom ou boa amiga. Evidentemente que estas situações que são criadas na Internet muitas vezes não chegam a migrar para o mundo real, entretanto, servem para manter acessas a vontade de experimentar uma vida paralela, muitas vezes mais satisfatória que a vida real. Muitas pessoas, inclusive, dizem que a Internet se torna um “novo refúgio” para elas.

3. Como identifico se alguém está com esse problema?

Alguns comportamentos podem ser observados: Ficar mais tempo conectado do que o planejado (até tarde da noite, ao longo dos finais de semana, por exemplo); preferir estabelecer relações com amigos virtuais em vez de amigos do mundo real (ou seja, negligenciar a atenção com a família e com o circulo social); deixar de lado as atividades que precisariam ser feitas para poder ficar mais tempo conectado; observar prejuízos no trabalho, escola ou mesmo nas relações pessoais; mentir a respeito do tempo que esteve conectado; tentar reduzir o tempo de navegação, mas não conseguir. Todos estes elementos juntos ou mesmo separados já seriam fortes indícios de que a pessoa se tornou ou está se tornando dependente da Internet.

4. A dependência de Internet tem tratamento?

Sim. Os pacientes adultos devem se submeter a tratamento em psicoterapia (terapia cognitiva, preferencialmente) e buscar ajuda psiquiátrica, dependendo do estado geral, por indicação do psicólogo.

No caso de adolescentes, além do paciente, é interessante que a família também receba orientação em como conduzir a ajuda e também para observar se a fuga do(a) filho(a) ao mundo virtual, não pode ser entendida com uma forma de escape das relações familiares marcadas por crise e desestrutura.

5. A quem devo buscar para pedir ajuda?

Psicólogos e psiquiatras devem ser buscados para oferecer este tipo de tratamento. A ajuda quando oferecida corretamente, traz alivio e uma recuperação efetiva.

Cristiano Nabuco de Abreu, coordena o Programa de Dependência de Internet do Ambulatório Integrado dos Transtornos do Impulso do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. E-mail: nabuco@usp.br