As Neuroses (parte 2) - Histeria

Este post continua a história e psicopatologia das neuroses, iniciada aqui.

Formas clássicas

Histeria de conversão - substituição de um conflito por expressividade somática
Histeria de dissociação

Crianças somatizam normalmente e com frequência, também convertem mas raramente dissociam.

Histeria (segundo conceitos clássicos) utiliza o mecanismo de defesa recalcamento. As fobias utilizam evitamento (antigamente chamada de Histeria de angústia) e deslocamento.

No transtorno obsessivo compulsivo (TOC) o componente ansioso é menos marcante. Nestes pacientes nota-se um afeto depressivo enquanto que o afeto básico da histeria e das fobias é a angústia.

Existem dois afetos básicos: ansiedade/angústia e depressivo. Estes afetos são normais nos indivíduos. Todos temos mecanismos destes dois afetos. O primeiro é desencadeato por estresse e o segundo por perdas significativas.

O termo histeria designa:

• doença (categoria das neuroses)
• personalidade: O indivíduo histérico tem insight e juízo crítico preservados. Os sintomas são egodistônicos. Este grupo de sintomas preserva o insight, enquanto que os egossintônicos prejudicam o juízo ( o paciente aceita como dele os delírios).
  Nos borderline e antissocial predomina o mecanismo "acting out": predomínio da periculosidade e ausência de culpa. Nos fóbicos o que predomina é a inibição. A personalidade que mais facilmente passa ao ato é a histérica (explosões histéricas: gritar, falar alto, etc.)
• estrutura (pertencente ao registro da neurose) Estrutura histérica é algo além da personalidade, com maior tendência à doença.
• discurso (ex, maiêutica socrática) - há uma dissociação entre o conteúde e a forma de falar

Abordagem histórica

Hipócrates
histerus (útero)
Teoria etiológica (migração do útero através do corpo) com noções de insatisfação sexual e de crise

Idade média
histéricas apelidadas de bruxas ou imbuídas de fervor religioso

Século XVI
surgem concepções "orgânicas" da histeria: "doença do espírito", dos "nervos" ou afecção "vaporosa"

Século XIX
estatuto de doença com reconhecimento de fenômenos psicológicos
Briquet (1859) defende a sede da doença no cérebro, contrapondo-se a Pinel (1813) que defendia o útero como ponto de partida da doença.
Charcot (1825-1893) atribui à histeria o estatuto de doença. Babinski nota que o quadro pode ser produzido por sugestão.
Janet, o "pai da psicologia clínica", a partir de 1893 considera a histeria como doença
Freud (1893) desenvolve a ideia de causalidade inconsciente e sexual dos sintomas histéricos.

Semiologia

A definição de histeria nunca foi dada e nunca o sera. Os sintomas não são suficientemente constantes nem suficientemente semelhantes na forma, suficientemente iguais em termos de duração e de intensidade para qualquer um tipo, ainda que descritivo, possa compreender todas as variedades. (Lasigue)

A histeria é um quadro de semiologia múltipla, variável num mesmo indivíduo e os sintomas são funcionais e reversíveis.

Tipos de apresentação

• alteração da motricidade e do tônus
• alterações sensitivas
• alterações neurovegetativas

Perturbações da  motricidade e do tônus
Crise clássica ou "grande ataque" em 5 fases: aura, epileptóide, contorções, transe e terminal.
Movimentos anormais (tremores paroxísticos, movimentos de expressão coréica)
Soluços, tosses espasmódicas, "nó na garganta"
pseudoparalisias - "bélle indifference"
contraturas
astenia ou fraqueza muscular

Perturbações sensitivas
anestesias, hipoestesias, hiperestesias que não respeitam sistematizações neurológicas (em luva ou meia)
alterações da visão

Perturbações neurovegetativas
espasmos
alterações em todos os aparelhos: gravidez histérica, palpitações, vômitos, perturbações tróficas (estigmas)

Sintomatologia psíquica (dissociação - F44 da CID10)
repentina e transitórica
amnésia
fuga psicogênica
estados crepusculares
sonambulismo
personalidade múltipla
despersonalização
Os sintomas têm um caráter espetacular e são apresentados de forma dramática (pode existir bélle indifférence). O sintoma é sensível à sugestão (presença de espectadores reforça ou modifica o sintoma - plasticidade do indivíduo histérico e labilidade do sintoma). O sintoma está inscrito numa relação, podendo assumir um valor de sedução, manipulação ou refúgio.

Foto: http://jessicadoyle.com/2006/06/08/female-hysteria-aids-that-every-woman-appreciates/
http://www.counselor.org/dissociative-disorders.html

Princípios da supervisão em psiquiatria

Definições e princípios da supervisão


Supervisão clínica e educacional: processo formal de aprendizado e suporte profissioinal que permine ao indivíduo desenvolver conhecimento, competências e a assumir responsabilidade.

Supervisão clínica – supervisão ativa do trabalho clínico diário, garantindo que as decisões clínicas são seguras e apropriadas.

Supervisão educacional – o treino e a menção do trabalho do residente são o focus. Pode envolver casos clínicos como base da demonstração e aprendizado.

Objetivos da supervisão

• Identificar soluções para problemas clínicos

• Melhorar o standard

• Aprimorar o entendimento de problemas profissionais

• Aprimoramento da prática clínica do interno/residente

• Desenvolver habilidades e conhecimento

Responsabilidades do supervisor

• Agir como um mentor

• Estabelecer objetivos de aprendizado e monitorizá-los

• Dar feedback construtivo

• Estar envolvido na avaliação do residente/interno

Como estabelecer uma supervisão adequada – 1 hora de sessão de supervisão todas as semanas

• 10 minutos para revisar problemas levantados em sessões prévias para avaliar se melhorias foram implementadas

• 40 minutos para levantar problemas e assuntos a serem discutidos

• 10 minutos para resumir e anotar pontos principais da sessão

Conteúdo da sessão de supervisão

• Manejo clínico

• Experiência de ensino do residente/interno

• Experiência com pesquisa/investigação clínica

• Necessidades, gerência e atenção ao residente/interno

Princípios do feedback

Propósito – permitir que o residente/interno tenha insight sobre seu progresso e comparar o que era esperado dele e o resultado atingido realmente

Princípios gerais

Ende, 1983

• Supervisor e interno/residente devem trabalhar como aliados em direção a objetivos comuns

• O feedback deve ser planejado e esperado

• O feedback deve ser dado dentro da estrutura da sessão de supervisão

• O feedback deve ser sobre comportamentos específicos e observáveis, não performance em geral

• O feedback deve ser dado em uma linguagem descritiva e sem julgamentos

• O feedback deve ser limitado a decisões ou atos observáveis

Heirson & Little, 1998

• Clima amistoso, de respeito mútuo e de mente aberta

• Deve-se provocar o pensamento e sentimentos antes de ser dado

• Sem julgamentos

• Focar-se me comportamentos

• Fatos observáveis

• Sugerir ideias para melhorar a performance

• Basear o feedback em objetivos negociáveis e claramente definidos

Modelos de feedback

Regras de Pendleton

• O supervisor brevemente clarifica o assunto do dia

• O residente/interno fala primeiro e discute o que foi bem sucedido

• O supervisor discute o que foi bem sucedido em seu ponto de vista

• O residente/interno descreve o que poderia ter sido feito de forma diferente e propõe sugestões para mudança

• O supervisor faz o mesmo

Problemas : formato estricto, bons pontos versus maus pontos e o residente/interno pode ficar defensivo

Modelo Calgary-Cambridge

• A sessão inicia-se com a discussão da agenda do residente/interno

• O resultado que o residente busca atingir é discutido

• O residente passa a auto-avaliação e resolução de problemas ao dizer como a tarefa foi desenvolvida

• O supervisor dá feedback dentro do princípio SET-GO ( vide abaixo)

• O supervisor resume as habilidades necessárias para atingir o objetivo

Princípio SET-GO

• O que vi (SAW) – o supervisor descreve o que viu

• O que mais você notou (what ELSE) – o residente faz o mesmo

• O que você pensa sobre o assunto (THINK) – o supervisor reflete sobre o assunto

• Quais objetivos a se atingir (GOALS)

• OFERTAS (sugestões) sobre como atingir os objetivos

Feedback verbal

Sempre sobre comportamentos específicos e observáveis, deve evitar julgamentos em comentários ou linguagem

Benefícios do feedback

Promove a competência (Rolle & McPherson, 1995) e ajuda a promover o aprendizado

Cartoon: http://alchemist.excessivelydangerousthing.com/webcomic.pl?comic=16

Medicamentos não licenciados – quando e como prescrevê-los

Medicamentos não licenciados (off label ou unlicensed) são medicamentos prescritos fora de sua indicação. Nos EUA e no Reino Unido os medicamentos são mais regulados que no Brasil e em Portugal. A prescrição de medicamentos desta forma é bastante comum, mesmo nestes países e em psiquiatria seu uso chega a 31%. Nos países de língua portuguesa, pode-se dizer que a prática diz respeito à prescrição de um fármaco para uma condição que não é seu alvo inicial. Por exemplo, a muitos pacientes é prescrita a carbamazepina, um antiepilético, para estabilização do humor na doença bipolar.

Como prescrever medicamentos não licenciados?

Deve-se sempre INFORMAR O PACIENTE adequadamente sobre o medicamento proposto e o porquê do seu uso. O médico deve esclarecer sobre as alternativas licenciadas existentes e o porquê de não prescrevê-las. Em qualquer prescrição deve-se explicar os potenciais efeitos colaterais e interações medicamentosas. Especificamente no caso dos medicamentos não licenciados, é prática na Europa obter o consentimento informado do paciente e certificar-se de que tudo esteja muito bem documentado.

No Reino Unido, por exemplo, o General Medical Council (GMC) exije os seguintes requerimentos para a prescrição off label

• Estar satisfeito de que as alternativas não atendem às necessidades do paciente

• Estar satisfeito de que existe evidência suficiente para embasar o uso do off label e estar seguro de sua segurança e eficácia

• Assumir responsabilidade pela prescrição – monitorar e follow up adequados

• Escrever detalhadamente a necessidade da prescrição e as razões que levaram à escolha do medicamento

• O medicamento deve servir às necessidades do paciente melhor do que os licenciados

• Deve haver evidência suficiente para sua prescrição

Lembre-se, se não tem certeza de que o medicamento é licenciado para sua condição, converse com seu médico para melhores esclarecimentos

Foto: http://mylocalhealthguide.com/off-label-drugs-what-you-need-to-know/

Pistas de comunicação dos bebês - Linguagem não-verbal

Porque se importar em aprender as pistas de comunicação de um bebê:

É comum pensar que um bebê vem "sem manual de instruções" e até que ele aprenda a verbalizar seus desejos há um bloqueio à comunicação eficaz. Hoje em dia, entretanto, muito se desenvolveu no que tange ao entendimento da comunicação de um bebê. Na maioria das vezes ele se comunica através de "pistas" de linguagem não verbal que podem ser identificadas e utilizadas para criar um diálogo único entre os pais e a criança.

Porque é importante observá-las:

• um bebê perde menos energia lutando para se comunicar quando é respondido apropriadamente
• uma resposta rápida leva a bebês que choram menos
• ajuda o bebê a atingir seu potencial e a comunicar-se de forma mais fácil
• crianças que são ouvidas crescem em um meio de respeito mútuo que encoraja a autoestima, confiança e habiliade para regular extremos emocionais
• bebês que são respondidos apropriadamente são mais estáves e tornam-se mais eficientes em habilidades como alimentação, sono e a lidar com as demandas da vida em geral
• os pais tornam-se mais confiantes quando aprendem e entendem a linguagem corporal de seu bebê
• Ao serem respondidos adequadamente, os bebês aprendem se seu comportamento é ou não aceitável dentro da família
• responder aos sinais de um bebê é como uma dança entre a mãe/pai e a criança - um diálogo que estreita o processo de ligação entre eles
• bebês que são ignorados têm que criar táticas para conseguir a atenção que necessitam. Estas crianças são geralmente rotuladas "difíceis", "mimadas", quando tudo o que querem é serem ouvidas
• É importante observar o corpo todo do bebê para aprender as pistas. Elas são todas interligadas, criando um diálogo. É a figura completa que conta.

Um exemplo de pistas de comunicação: Quando um recém-nascido é levado ao peito, ele levanta o braço oposto, que funciona como um "nível de combustível". Conforme ele alimenta e vai ficando satisfeito, o bracinho abaixa lentamente até que fica relaxado, repousando junto ao corpo do bebê.

Pistas de comunicação

Pistas de engajamento

Pistas óbvias:

• para de se mexer
• movimentos suaves de pernas e braços
• busca o interlocutor
• move os olhos em direção ao interlocutor
• sorri
• olha no rosto do interlocutor
• faz sons de alimentação
• "conversa"
• mantém contato visual

Menos óbvias:

• olhos bem abertos e brilhantes
• face brilhante
• mãos abertas

Quando o bebê apresenta as pistas de engajamento acima, ele diz que é a hora ideal para conversar, brincar, segurá-lo ou alimentá-lo.

Pistas de "disengagement" - não engajado
Pistas óbvias:

• move a cabeça para o outro lado
• choro, remexe muito
• tosse, engasga
• arqueia as costas
• quase a dormir
• movimentos difíceis
• afasta-se
• muda de cor

Menos óbvias:

• olha para o outro lado
• respiração rápida
• bocejos
• testa enrugada
• olhos fechados ou vidrados
• faz caretas
• mão na boca
• soluços
• língua para fora

Foto:
http://www.kidsmalta.com/articles/view/472/contactus.aspx

Parentalidade

Antes de se conceptuar parentalidade, deve-se pensar que as forças biológicas e ambientais que levam homens e mulheres a desejar ter filhos e as fantasias nascidas desse desejo podem ser encaradas como a “pré-história da vinculação”. A maternidade e a paternidade acentuam a dimensão psico-afetiva de um estado de expectativa, caracterizam-se em um ou mais aspectos da dimensão da personalidade do sujeito e há que se entender que são mediados pelos aspectos culturais, uma clivagem que acentua o afetivo para o lado da mãe e delega poder no pai (Bégoin, 2005. Do traumatismo à emoção estética)

Concepção Psicanalítica:

A parentalidade é uma das figuras específicas da relação de objeto, a que une o sujeito ao seu filho (Laplache; Pontalis, 1988) e depende de maior ou menor grau de aspectos narcísicos (relação narcísica) e anaclíticos (relação anaclítica). Tanto a sexualidade quanto a parentalidade, enquanto dimensões da identidade do sujeito se atualizam na relação com um parceiro interativo, num caso o parceiro sexual e noutro o filho – dimensão diacrônica.

Ao se analisar as competências parentais, diversos aspectos são avaliados:

• Caracterísitcas da personalidade dos pais
• A qualidade da relação entre os pais
• Características da criança – é bastante diferente criar uma criança saudável de uma criança com uma doença crônica incapacitante
• Idade, fase de desenvolvimento da criança (bebê, idade escolar, adolescência)
• Adequação e desadequação dos pais à criança em particular num contexto determinado.

Quando se avalia a parentalidade, o que se avalia realmente?

• A capacidade de amar?
• A capacidade de cuidar?
• A capacidade de proteger?
• A capacidade de cuidados continuados?

A avaliação de parentalidade indica avaliar a adequação ou inadequação do adulto cuidador relativamente à criança objeto de cuidados: A capacidade empática e de diferenciar-se do outro.

Tornar-se uma mãe, tornar-se um pai (J. Begoin, 2002)

Criar uma criança é também simultaneamente criar um pai e uma mãe. A procriação trata de fato da criação de uma relação totalmente nova de 3 pessoas entre elas e é uma situação única e excepcional que comporta enorme força potencial pela intensidade das reações emocionais que provoca, não só entre os três protagonistas mas também à sua volta, nomeadamente no meio familiar e social.

A maternalidade e paternalidade são estados psicoafetivos em evolução, que desenvolvem-se com o tempo. O caráter de mutualidade e reciprocidade das inter-relações precoces torna difícil distinguir o papel de cada um dos atores: bebê, mãe e pai. A criança tem um papel de “pai do homem”, ou seja, alguém com o poder de fazer surgir capacidades parentais nos seus dois progenitores.

A Experiência de ser mãe

É marcada pela

• História pessoal da mulher
• Qualidade da relação do casal
• Expectativaas em torno do bebê
• Qualidade da relação com familia e amigos
• Posição da mulher na sociedade
• Fatores sociais, econômicos e culturais

O desejo de ter um filho na mulher é influenciado por fatores como a identificação com a mãe, o desejo de ser completo e onipotente (desejo narcísico), o desejo de fusão e união com o outro, o desejo de se rever no filho, realização de ideais e oportunidades perdidas, o desejo de renovar velhas relações e a dupla oportunidade de substituição e separação da própria mãe.

Psicologia da Gravidez

Dois fatores são particularmente importantes na gravidez: a gravidez como crise de desenvolvimento (Deutch; Bibring; Caplan) e a gravidez como início da Ligação Mãe-Bebê (Brazelton, Cramer). A ligação mãe-bebê na gravidez age como um processo de ajustamento físico e psicológico ao feto em crescimento. Há uma intimidade psicobiológica que torna indissociáveis aspectos biológicos e psicológicos.

Na primeira fase do processo de ligação, há adaptação à notícia da gravidez, assim como ambivalência afetiva e dúvidas sobre o estado. Na segunda fase, notam-se os primeiros movimentos fetais, há reconhecimento do feto como um Ser separado da mãe e as fantasias passam a ser mais focadas no bebê (bebê perfeito versus bebê anormal). Na terceira fase há progressiva individualização do feto e a ocorrência de medos e fantasias acerca do parto.

Movimentos identificatórios da grávida

• Identificação à mãe – movimento de aproximação à própria mãe, identificação voltada ao passado
• Identificação ao bebê – identificação voltada para o futuro.

No desenrolar deste duplo processo identificatório desenvolve-se a capacidade da mulher ser mãe, ou seja, de responder às necessidades do seu bebê

Todos estes processos levam à ocorrência de 3 bebês no momento do nascimento:

• O bebê imaginário

• O feto invisível, mas real

• O recém-nascido real

O processo de gravidez e maternidade envolve a concretização de tarefas desenvolvimentais, especificamente
1. Aceitação da notícia
2. Aceitação do feto como um ser separado
3. Reavaliação e reestruturação da relação com os pais
4. Reavaliação e reestruturação da relação com o companheiro
5. Aceitação do bebê como uma pessoa separada
6. Redefinição da própria identidade (integrando a identidade materna)
7. Reavaliação e reestruturação da relação com outros filhos

Paternidade – identificações e alteridade

Reconhecimento de si e do outro na sua individualidade. A distância entre o filho ideal e o filho real pode ser mais ou menos dolorosa e pode ser colmatada pelo respeito da alteridade e do prazer da descoberta do outro, mas também e simultaneamente da descoberta de novos aspectos de si próprio. Na paternidade há ainda que se identificar os riscos da indiferenciação pai, mãe/criança (entender a criança como uma parte de si próprio). No Pré-histórico da ligação ocorre o fenômeno do “paradoxo da masculinidade” (Bell, 1984): como conciliar um primeiro movimento identificatório à mãe com o novo movimento identificatório ao pai e ao comportamento masculino.

O desejo de um bebê – ser completo/onipotente/rever-se no bebê, desejo de continuidade, transpor para o bebê ideais, oportunidades perdidas, renovar velhas relações, oportunidade de igualar-se ao pai

A gravidez – proximidade/distância entre o pai e a mãe grávida (amostras transculturais indicam que 79% dos casos pai e mãe dormem separados durante amamentação)

• A síndrome de Couvade (ou gravidez empática, na qual o pai experimenta sintomas de gravidez)
• A aproximação do pai do bebê ao próprio pai tem função protetora
• Transição da relação dual para relação triangular
• Preocupação com a saúde da grávida e feto

Parentalidade e família

O nascimento do primeiro filho marca o nascimento da família nuclear, acarretando mudanças estruturais e funcionais, com diferenciação dos sub-sistemas parental e filial. Com o nascimento de segundos filhos diferencia-se o sub-sistema fraternal. Na perspectiva da família alargada o bebê concretiza a ligação entre as duas famílias de origem e cria novos laços de parentesco, como avós, tios, primos e acarreta uma reorganização das relações entre a família nuclear e as famílias de origem. Por fim, um bebê introduz novas dimensões na relação família e sociedade.

Fotos:
http://www.wellsphere.com/parenting-article/trouble-conceiving/260294
http://www.reasonforliberty.com/ethics/parenthood-and-freedom.html

Abuso e dependência de substâncias na terceira idade

Na terceira idade, a comorbidade do abuso de substâncias é a forma de apresentação mais comum. É um quadro muitas vezes não avaliado adequadamente, o que é uma pena, visto que os idosos aderem melhor ao tratamento do transtorno de uso/abuso de substâncias do que outros grupos etários.

Uso/Abuso de álcool

 

Dois terços dos homens e um terço das mulheres com mais de 65 anos de idade ingerem bebidas alcoólicas pelo menos uma vez por semana. 19% dos homens e 5% das mulheres bebem mais de 4 e 3 unidades (respectivamente) de álcool por dia. Há uma crescente porcentagem de indivíduos que excedem as unidades de álcool diárias recomendadas por 2/3 entre 1984 e 2004.

 

Detecção da dependência de álcool nos idosos

 

Ferramentas de rastreio – não são utilizadas nos cuidados primários: pouco tempo para consultas, treinamento inadequado, ideia generalizada de que há pouca evidência sobre o sucesso do tratamento e as escalas desenvolvidas para adultos e jovens podem não ser sensíveis o suficiente para indivíduos da terceira idade.
Ferramentas de rastreio específicas para a terceira idade: short MAST-G (Michigan Alcohol Screening Test – Geriatric Version); Drinking Problems Index e Alcohol-Related Problems Survey.

 

Interações farmacocinéticas do álcool com medicamentos:

 

 

Barreiras à identificação dos pacientes e ao tratamento:

• Estigma
• “ageism” – racionalização de que as dificuldades deste grupo etário se devem tão simplesmente ao envelhecimento
• Falta de treinamento adequado da equipe técnica
• “misattribution” – pensar que os sintomas do abuso de álcool, como déficit cognitivo ou transtornos do humor, se devem à idade do paciente ou atribuir os efeitos físicos do abuso a traços de personalidade como “ele sempre dormiu/comeu mal”.

 Identificação do uso/abuso de álcool na terceira idade

 

O abuso de álcool é menos prevalente em indivíduos idosos, mas implica em:
Dificuldades médico-legais
Problemas judiciais como dirigir embriagado
Ofensas a terceiros
Violência doméstica

A forma de apresentação mais comum do abuso/dependência de álcool nestes indivíduos é:

• Deterioração lenta dos cuidados pessoais e das atividades domésticas na ausência de doença orgânica que justifique estes sintomas
• Transtorno depressivo
• Demência
• Desnutrição
• Desidratação
• Quedas

O consumo de álcool ocorre mais comumente em casa e pode ser utilizado como uma medida para lidar com dor, insônia, ansiedade, isolamento social ou luto.

 

Entrevista motivacional

 

A entrevista motivacional é uma intervenção psicológica desenhada para ajudar na identificação e reconhecimento do próprio uso de substâncias e direcionar o paciente à cessação dos consumos. É uma abordagem não confrontacional que evita rotular o paciente e aceita a perspectiva do mesmo como um ponto de partida sobre o qual trabalhar para conseguir a mudança. Ambivalência e relapso (recaída) são reconhecidos e vistos como oportunidades para direcionar o paciente a objetivos de saúde.

 

FRAMES:
Feedback
Responsabilidade pela mudança reside com o indivíduo
Advice (conselhos)
Fornecer um Menu de opções de mudança
Um estilo de aconselhamento/terapia EMPÁTICO
Aumentar a auto-eficácia (SELF EFFICACY)
Os pacientes muitas vezes passam e voltam a diferentes estágios durante o curso do tratamento.

Comorbidade/comorbilidade psiquiátrica

 

Abuso/dependência de álcool e depressão
Luto
Mudanças no papel social após a aposentadoria
Restrições e dificuldades relacionadas à idade
O uso de álcool aumenta o risco de depressão e o risco de suicídio nestes pacientes é 60 a 120 vezes maior do que na população geral.
Alcohol Epidemiologic Survey: indivíduos com mais de 65 anos que são depndentes do álcool apresentam 3 vezes mais risco de ter um transtorno depressivo (depressão major). Para a maioria dos pacientes, a sintomatologia depressiva resolve com a abstinência em 2 a 4 semanas.

Álcool e doenças cerebrais
Demência alcoólica primária: prejuízo cognitivo associado a alterações cerebrais pelo uso do álcool. Melhora com a abstinência.

Demência associada ao uso de álcool:
É a comorbidade mais comum entre as doenças cerebrais, melhora com a abstinência e tem o álcool como principal contributor para o quadro.
Critérios para condição provável:
-diagnóstico de demência 60 dias após a última exposição ao álcool
-consumo significativo da substância nos 3 anos anteriores ao início do quadro.
Estes critérios são aliados à presença de:
-dano a órgãos (fígado, por exemplo), relacionado ao consumo de álcool
-ataxia ou polineuropatia sensorial periferal não isquêmica
-melhora ou estabilização do prejuízo cognitivo
-melhora das alterações radiológicas após 60 dias de abstinência e evidência (neuroimagem) de atrofia cerebelar
Os seguintes critérios causam dúvida no diagnóstico de demência associada ao uso de álcool:
-prejuízo da linguagem
-sinais neurológicos focais
-evidência em neuroimagem de infarto ou hemorragia

Abuso/dependência de benzodiazepínicos (ou benzodiazepinas)
BZD são os psicofármacos mais comumente prescritos na terceira idade: 13-23% dos pacientes que vivem em comunidades (residências) as utilizam, 50% para os indivíduos com mais de 75 anos. Mais comum em mulheres. 1 em cada 10 idosos apresentam efeitos adversos como redução do tempo de reação e quedas (aumentam incrivelmente o risco de quedas).
Os idosos não apresentam os sintomas clássicos de abstinência de BZD (ansiedade, insônia, alterações perceptuais) e sim alteração do nível de consciência e desorientação

Abuso/dependência de outras substâncias
Nicotina - Principal causa de morte prematura. A cessação dos consumos na meia idade evita em 90% o risco de câncer de pulmão. É a substância mais comumente utilizada em idosos alcoólicos – 5 vezes mais comum neste grupo.

Drogas ilícitas - Cohortes de nascimento que evidenciam aumento nas taxas de uso de drogas ilícias apresentam maiores taxas na terceira idade. A mortalidade é 12 a 22 vezes maior em utilizadores de drogas idosos e estes apresentam 2 a 6 vezes mais risco de óbito relacionado à droga do que utilizadores mais jovens (overdose, por exemplo).

 Outras substâncias - Medicamentos para dor e tosse: 90% dos indivíduos com mais de 75 anos utilizam uma ou mais drogas vendidas livremente em farmácias

Comorbidades físicas

 

BZD – cansaço, tonturas, problemas com equilíbrio. A dependência desenvolve-se gradualmente com pequenas doses. Podem apresentar convulsões na retirada.

 

Opiáceos – diminuem o reflexo da tosse, respiração, pulso e pressão arterial. Lentificação do intestino leva a constipação.

 

Cannabis – associada a câncer de pulmão e câncer de cabeça e pescoço

 

Estimulantes – hipertensão, arritimias, derrame (AVC), danos renais e hepáticos

Tratamento do abuso/dependência de substâncias na terceira idade

 

Abordagem farmacológica

 

3 principais obstáculos ao uso do arsenal utilizado em adultos:
-não estão licenciados para uso nesta faixa etária: buprenorfina, naltrexone, acamprosato, lofexidina, dissulfiram e clonidina
-Riscos: a buprenorfina nestes pacientes não deve ser utilizada por causa convulsões, problemas respiratórios e doença hepática (maior sensibilidade nos pacientes idosos). As BZD também não devem ser utilizadas pois causam problemas respiratórios e instabilidade postural. Se utilizados, o diazepam e o clordiazepóxido não devem exceder metade da dose para adultos jovens. Da mesma forma a metadona. Terapia de uso da nicotina (para os que querem deixar o cigarro) não deve ser utilizada em pacientes com doenças cardiovasculares, tireoidianas ou diabetes.
-pouca evidência da eficácia dos medicamentos nesta população

Abordagem psicológica

Álcool: Resultados semelhantes aos esperados em adultos. Melhores resultados associados a maior tempo em terapia, maior envolvimento ao final do tratamento, mulheres e a pacientes com maior rede de apoio social.

Cigarro: Evidência limitada em idosos. Parece ser tão eficaz quanto em adultos, particularmente em pacientes com problemas físicos associados ao uso. Melhores resultados para os que fizeram uso de terapia de uso da nicotina e Intervenções Breves

Opiáceos e medicamentos prescritos: Metadona: poucos estudos, mas alguma evidência de melhora.

Foto: http://spiritlodge.wordpress.com/

Os seis estágios de consciência de um bebê

Continuando os posts maternais, para entender melhor como um bebê se comunica e aprende:

Estados de sono:

Sono profundo:
Não há qualquer atividade corporal
respiração suave e regular
Sem movimentos faciais ou oculares
Às vezes apresenta movimentos de sucção
Ocasionalmente apresenta o reflexo do susto (abana os braços)
É difícil acordar o bebê neste estágio
Se acordado, rapidamente volta a dormir
Procedimentos intrusivos não são recomendados nesta fase
Não amamenta
Geralmente irresponsivo

Sono leve:
Maior nível de atividade corporal
Repiração irregular
Movimentos faciais
Movimentos oculares (REM)
menos difícil de ser acordado
Amamentar nesta fase pode ser difícil
pode sorrir
mais responsivo

Estados transicionais

Sonolência
Atividade variável
Respiração irregular
Abre e fecha os olhos
Olhar vidrado
Responsividade tardia
Mais fácil de ser acordado
Difícil dizer se o bebê esta a dormir ou acordado
Se deixado em paz, volta a dormir
Amamentar pode ser difícil até que completamente acordado
Pode acordar ou voltar a dormir

Estados despertos

Alerta pacífico
Atividade corporal mínima
Respiração regular
O rosto está iluminado e alerta
Mais atento a estímulos
Boa fase para segurar e interagir com o bebê
Aprende e responde melhor nesta fase
Nas primeiras horas após o nascimento, recém nascidos apresentam intensos períodos desta fase, alternados com sono profundo.

Alerta ativo
Alto nível de atividade corporal
Respiração irregular
Movimentos faciais
Sensível a estímulos
Pode sinalizar que precisa de trocar a fralda; se alimentado, reposicioná-lo
Contorce o corpo e mexe os membros
Difícil de interagir
Se deixado em paz, pode consolar-se sozinho

Choro
Respiração irregular
Face contorcida
Chora
Mudança de cor
Os limites do bebê foram atingidos
Necessita de trocar a fralda
Necessita consolo
Sensibilidade variável a estímulos

Fotos: http://for-your-child.blogspot.com/
http://krystlehaines.com/the-final-post-on-self-soothing/
http://picasaweb.google.com/lh/photo/lAv5iW0dhTmSVPXLcoIgAg[http://parentinguru.com/sleep/health-issues-related-to-baby-sleep/
http://www.jerileakroll.com/
http://4everfamily.com/2009/09/16/works-for-me-wednesday-7-ideas-for-soothing-a-fussy-baby/

Competência, capacidade e habilidade de tomada de decisões nos transtornos mentais

Princípios éticos básicos

 

Abordagem deontológica

 

Moralidade – atos corretos ou incorretos por razões intrínsecas aos mesmos, ao invés das consequências que produzem.
Immanuel Kant (1724-1804) – consequências não fazem parte do conceito de moralidade e os imperativos categóricos ditam o que se deve fazer em uma devida situação.

“Haja apenas de acordo com aquela máxima

em qualquer lugar que puderes e a todo tempo

e isso se torna uma lei universal”

Immanuel Kant

Imperativos categóricos – são requisitos absolutos, incondicionais que exercem autoridade em todas as circunstâncias
Kant acreditava que apenas decisões racionais são autônomas (Kant cunhou o termo “autonomia”): Um indivíduo tem que ter capacidade intelectual para ter habilidade para tomada de decisões racionais.

 

Utilitarismo

 

Define moralidade em relação às consequências dos atos. Possui 3 premissas principais:

• Consequências
• Distribuição das consequências pela maioria
• A natureza das consequências, geralmente medida em termos de felicidade

J. S. Mill (1806-1873) – uma decisão autônoma é aquela que expressa uma preferência.

 Mill acreditava que qualquer interferência na liberdade causaria mal. Os indivíduos podem agir como desejam, a não ser que sua ação cause mal a outros. Para Mill, a interferência só se justifica quando beneficia “aqueles que ainda estão em um estado que requer cuidados por parte de outrem e aqueles que devem ser protegidos contra suas próprias ações e injúria exterior”.

 

Tradição judaico-cristã

 

Todos os homens são criados à imagem de Deus, com dignidade humana e direitos recebidos através da criação divina.

 

Bioética moderna: autonomia e respeito à autonomia

 

Autonomia – “autodeterminação crítica na qual o agente melhora ao tomar decisões que são pouco prejudicadas por defeitos de lógica, informação ou controle ocorridos no ato da tomada de decisão”. Harris, 1985

 

 Bases legais

 

Capacidade – é o estado legal, isto é, um indivíduo tem ou não tem o direito legal de votar e, portanto, tem ou não tem capacidade.

 

Competência – a qualidade da habilidade de tomada de decisões de um indivíduo e é específica a uma decisão em particular que está a ser questionada

 

 Filosofias da avaliação da habilidade de tomada de decisões

 

Resultado – utiliza as consequências do processo de tomada de decisões sem se importar com a lógica por trás do mesmo. Geralmente é rejeitado pelo Direito.

 

Status – determina a capacidade de pertença a uma população específica (por exemplo, um indivíduo com doença mental). É utilizado na legislação de saúde mental

 

Abordagem funcional – analisa componentes do processo de tomada de decisões e é o utilizado pelo Direito.

 

Respeito à autonomia – o consentimento deve sempre ser obtido. Por exemplo, tocar um paciente sem permissão constitui assalto. O consentimento tem 3 componentes:

•  Revelar informação
•  O paciente deve ser competente, ter capacidade
•  A decisão deve ser voluntária

Tratamento de pacientes incompetentes:

 

Legitimiza o toque não consensual já que o benefício é a maior consequência. - Não deve haver qualquer objeção ao tratamento -O tratamento não pode ser mais extenso do que o que a situação exige.

 “Declaração antecipatória” do judiciário de que o tratamento desta forma não é ilegal. Para esta decisão utiliza-se um processo conhecido como “best interest test”.

 

Estatutos

 

São as leis que dizem respeito à incompetência. Em geral, incapacidade é definida se um indivíduo é incapaz de:
• Agir
• Tomar de decisões
• Comunicar decisões
• Entender decisões
• Reter a memória de decisões
• Por razão de transtornos mentais ou inabilidade de comunicá-las devido a defeito físico.

 

Déficits associados a prejuízo da habilidade de tomada de decisões

Transtornos formais do pensamento e crenças delirantes
Estados maníacos
Prejuízo de insight
Sintomas negativos

 

Maximização da habilidade de tomada de decisões
Tempo
Mínimo possível de distrações na sala ou quarto do paciente
Comunicação clara e precisa
Panfletos informativos
Explicar prós e contras
Deixar claro que a decisão pertence ao paciente
Facilitar reflexão, relação e questionamento
Tratamento do transtorno mental subjacente

 

Transtornos de aprendizagem

 

Déficits nas habilidades verbais e de memória, dificuldades associadas a resolução de problemas, tendência a concordar, sugestionabilidade, problemas associados a concretismo e dificuldades em abstrair exemplos.

 

A habilidade de tomada de decisões racionais é afetada por déficits na memória, compreensão e lógica inferencial.

 

Para maximizar a habilidade, deve-se fornecer informações para reflexão e correlação, utilizar-se de ajudas visuais, dispor de tempo adequado, dar atenção à comunicação de problemas por parte do paciente e fornecer um setting adequado.

 

Demências

 

Déficits em conceptualização, memória semântica e verbal recall (busca de palavras)

 

Para maximizar a habiliadde, deve-se apresentar pequenas partes da informação de cada vez, simplificar o formato da informação e utilizar ajudas escritas (para a memória).

 

MMSE – Mini Mental State Exam: resultados do teste correlacionam com resultados de avaliação de capacidade. Resultados menores que 19 ou maiores que 23 são fáceis para discriminar capacidade e incapacidade. 95% dos pacientes com score menor que 18 são incapazes.

 

Foto: http://germanhistorydocs.ghi-dc.org/sub_image.cfm?image_id=2741