Competência, capacidade e habilidade de tomada de decisões nos transtornos mentais

Princípios éticos básicos

 

Abordagem deontológica

 

Moralidade – atos corretos ou incorretos por razões intrínsecas aos mesmos, ao invés das consequências que produzem.
Immanuel Kant (1724-1804) – consequências não fazem parte do conceito de moralidade e os imperativos categóricos ditam o que se deve fazer em uma devida situação.

“Haja apenas de acordo com aquela máxima

em qualquer lugar que puderes e a todo tempo

e isso se torna uma lei universal”

Immanuel Kant

Imperativos categóricos – são requisitos absolutos, incondicionais que exercem autoridade em todas as circunstâncias
Kant acreditava que apenas decisões racionais são autônomas (Kant cunhou o termo “autonomia”): Um indivíduo tem que ter capacidade intelectual para ter habilidade para tomada de decisões racionais.

 

Utilitarismo

 

Define moralidade em relação às consequências dos atos. Possui 3 premissas principais:

• Consequências
• Distribuição das consequências pela maioria
• A natureza das consequências, geralmente medida em termos de felicidade

J. S. Mill (1806-1873) – uma decisão autônoma é aquela que expressa uma preferência.

 Mill acreditava que qualquer interferência na liberdade causaria mal. Os indivíduos podem agir como desejam, a não ser que sua ação cause mal a outros. Para Mill, a interferência só se justifica quando beneficia “aqueles que ainda estão em um estado que requer cuidados por parte de outrem e aqueles que devem ser protegidos contra suas próprias ações e injúria exterior”.

 

Tradição judaico-cristã

 

Todos os homens são criados à imagem de Deus, com dignidade humana e direitos recebidos através da criação divina.

 

Bioética moderna: autonomia e respeito à autonomia

 

Autonomia – “autodeterminação crítica na qual o agente melhora ao tomar decisões que são pouco prejudicadas por defeitos de lógica, informação ou controle ocorridos no ato da tomada de decisão”. Harris, 1985

 

 Bases legais

 

Capacidade – é o estado legal, isto é, um indivíduo tem ou não tem o direito legal de votar e, portanto, tem ou não tem capacidade.

 

Competência – a qualidade da habilidade de tomada de decisões de um indivíduo e é específica a uma decisão em particular que está a ser questionada

 

 Filosofias da avaliação da habilidade de tomada de decisões

 

Resultado – utiliza as consequências do processo de tomada de decisões sem se importar com a lógica por trás do mesmo. Geralmente é rejeitado pelo Direito.

 

Status – determina a capacidade de pertença a uma população específica (por exemplo, um indivíduo com doença mental). É utilizado na legislação de saúde mental

 

Abordagem funcional – analisa componentes do processo de tomada de decisões e é o utilizado pelo Direito.

 

Respeito à autonomia – o consentimento deve sempre ser obtido. Por exemplo, tocar um paciente sem permissão constitui assalto. O consentimento tem 3 componentes:

•  Revelar informação
•  O paciente deve ser competente, ter capacidade
•  A decisão deve ser voluntária

Tratamento de pacientes incompetentes:

 

Legitimiza o toque não consensual já que o benefício é a maior consequência. - Não deve haver qualquer objeção ao tratamento -O tratamento não pode ser mais extenso do que o que a situação exige.

 “Declaração antecipatória” do judiciário de que o tratamento desta forma não é ilegal. Para esta decisão utiliza-se um processo conhecido como “best interest test”.

 

Estatutos

 

São as leis que dizem respeito à incompetência. Em geral, incapacidade é definida se um indivíduo é incapaz de:
• Agir
• Tomar de decisões
• Comunicar decisões
• Entender decisões
• Reter a memória de decisões
• Por razão de transtornos mentais ou inabilidade de comunicá-las devido a defeito físico.

 

Déficits associados a prejuízo da habilidade de tomada de decisões

Transtornos formais do pensamento e crenças delirantes
Estados maníacos
Prejuízo de insight
Sintomas negativos

 

Maximização da habilidade de tomada de decisões
Tempo
Mínimo possível de distrações na sala ou quarto do paciente
Comunicação clara e precisa
Panfletos informativos
Explicar prós e contras
Deixar claro que a decisão pertence ao paciente
Facilitar reflexão, relação e questionamento
Tratamento do transtorno mental subjacente

 

Transtornos de aprendizagem

 

Déficits nas habilidades verbais e de memória, dificuldades associadas a resolução de problemas, tendência a concordar, sugestionabilidade, problemas associados a concretismo e dificuldades em abstrair exemplos.

 

A habilidade de tomada de decisões racionais é afetada por déficits na memória, compreensão e lógica inferencial.

 

Para maximizar a habilidade, deve-se fornecer informações para reflexão e correlação, utilizar-se de ajudas visuais, dispor de tempo adequado, dar atenção à comunicação de problemas por parte do paciente e fornecer um setting adequado.

 

Demências

 

Déficits em conceptualização, memória semântica e verbal recall (busca de palavras)

 

Para maximizar a habiliadde, deve-se apresentar pequenas partes da informação de cada vez, simplificar o formato da informação e utilizar ajudas escritas (para a memória).

 

MMSE – Mini Mental State Exam: resultados do teste correlacionam com resultados de avaliação de capacidade. Resultados menores que 19 ou maiores que 23 são fáceis para discriminar capacidade e incapacidade. 95% dos pacientes com score menor que 18 são incapazes.

 

Foto: http://germanhistorydocs.ghi-dc.org/sub_image.cfm?image_id=2741