Abuso e dependência de substâncias na terceira idade

Na terceira idade, a comorbidade do abuso de substâncias é a forma de apresentação mais comum. É um quadro muitas vezes não avaliado adequadamente, o que é uma pena, visto que os idosos aderem melhor ao tratamento do transtorno de uso/abuso de substâncias do que outros grupos etários.

Uso/Abuso de álcool

 

Dois terços dos homens e um terço das mulheres com mais de 65 anos de idade ingerem bebidas alcoólicas pelo menos uma vez por semana. 19% dos homens e 5% das mulheres bebem mais de 4 e 3 unidades (respectivamente) de álcool por dia. Há uma crescente porcentagem de indivíduos que excedem as unidades de álcool diárias recomendadas por 2/3 entre 1984 e 2004.

 

Detecção da dependência de álcool nos idosos

 

Ferramentas de rastreio – não são utilizadas nos cuidados primários: pouco tempo para consultas, treinamento inadequado, ideia generalizada de que há pouca evidência sobre o sucesso do tratamento e as escalas desenvolvidas para adultos e jovens podem não ser sensíveis o suficiente para indivíduos da terceira idade.
Ferramentas de rastreio específicas para a terceira idade: short MAST-G (Michigan Alcohol Screening Test – Geriatric Version); Drinking Problems Index e Alcohol-Related Problems Survey.

 

Interações farmacocinéticas do álcool com medicamentos:

 

 

Barreiras à identificação dos pacientes e ao tratamento:

• Estigma
• “ageism” – racionalização de que as dificuldades deste grupo etário se devem tão simplesmente ao envelhecimento
• Falta de treinamento adequado da equipe técnica
• “misattribution” – pensar que os sintomas do abuso de álcool, como déficit cognitivo ou transtornos do humor, se devem à idade do paciente ou atribuir os efeitos físicos do abuso a traços de personalidade como “ele sempre dormiu/comeu mal”.

 Identificação do uso/abuso de álcool na terceira idade

 

O abuso de álcool é menos prevalente em indivíduos idosos, mas implica em:
Dificuldades médico-legais
Problemas judiciais como dirigir embriagado
Ofensas a terceiros
Violência doméstica

A forma de apresentação mais comum do abuso/dependência de álcool nestes indivíduos é:

• Deterioração lenta dos cuidados pessoais e das atividades domésticas na ausência de doença orgânica que justifique estes sintomas
• Transtorno depressivo
• Demência
• Desnutrição
• Desidratação
• Quedas

O consumo de álcool ocorre mais comumente em casa e pode ser utilizado como uma medida para lidar com dor, insônia, ansiedade, isolamento social ou luto.

 

Entrevista motivacional

 

A entrevista motivacional é uma intervenção psicológica desenhada para ajudar na identificação e reconhecimento do próprio uso de substâncias e direcionar o paciente à cessação dos consumos. É uma abordagem não confrontacional que evita rotular o paciente e aceita a perspectiva do mesmo como um ponto de partida sobre o qual trabalhar para conseguir a mudança. Ambivalência e relapso (recaída) são reconhecidos e vistos como oportunidades para direcionar o paciente a objetivos de saúde.

 

FRAMES:
Feedback
Responsabilidade pela mudança reside com o indivíduo
Advice (conselhos)
Fornecer um Menu de opções de mudança
Um estilo de aconselhamento/terapia EMPÁTICO
Aumentar a auto-eficácia (SELF EFFICACY)
Os pacientes muitas vezes passam e voltam a diferentes estágios durante o curso do tratamento.

Comorbidade/comorbilidade psiquiátrica

 

Abuso/dependência de álcool e depressão
Luto
Mudanças no papel social após a aposentadoria
Restrições e dificuldades relacionadas à idade
O uso de álcool aumenta o risco de depressão e o risco de suicídio nestes pacientes é 60 a 120 vezes maior do que na população geral.
Alcohol Epidemiologic Survey: indivíduos com mais de 65 anos que são depndentes do álcool apresentam 3 vezes mais risco de ter um transtorno depressivo (depressão major). Para a maioria dos pacientes, a sintomatologia depressiva resolve com a abstinência em 2 a 4 semanas.

Álcool e doenças cerebrais
Demência alcoólica primária: prejuízo cognitivo associado a alterações cerebrais pelo uso do álcool. Melhora com a abstinência.

Demência associada ao uso de álcool:
É a comorbidade mais comum entre as doenças cerebrais, melhora com a abstinência e tem o álcool como principal contributor para o quadro.
Critérios para condição provável:
-diagnóstico de demência 60 dias após a última exposição ao álcool
-consumo significativo da substância nos 3 anos anteriores ao início do quadro.
Estes critérios são aliados à presença de:
-dano a órgãos (fígado, por exemplo), relacionado ao consumo de álcool
-ataxia ou polineuropatia sensorial periferal não isquêmica
-melhora ou estabilização do prejuízo cognitivo
-melhora das alterações radiológicas após 60 dias de abstinência e evidência (neuroimagem) de atrofia cerebelar
Os seguintes critérios causam dúvida no diagnóstico de demência associada ao uso de álcool:
-prejuízo da linguagem
-sinais neurológicos focais
-evidência em neuroimagem de infarto ou hemorragia

Abuso/dependência de benzodiazepínicos (ou benzodiazepinas)
BZD são os psicofármacos mais comumente prescritos na terceira idade: 13-23% dos pacientes que vivem em comunidades (residências) as utilizam, 50% para os indivíduos com mais de 75 anos. Mais comum em mulheres. 1 em cada 10 idosos apresentam efeitos adversos como redução do tempo de reação e quedas (aumentam incrivelmente o risco de quedas).
Os idosos não apresentam os sintomas clássicos de abstinência de BZD (ansiedade, insônia, alterações perceptuais) e sim alteração do nível de consciência e desorientação

Abuso/dependência de outras substâncias
Nicotina - Principal causa de morte prematura. A cessação dos consumos na meia idade evita em 90% o risco de câncer de pulmão. É a substância mais comumente utilizada em idosos alcoólicos – 5 vezes mais comum neste grupo.

Drogas ilícitas - Cohortes de nascimento que evidenciam aumento nas taxas de uso de drogas ilícias apresentam maiores taxas na terceira idade. A mortalidade é 12 a 22 vezes maior em utilizadores de drogas idosos e estes apresentam 2 a 6 vezes mais risco de óbito relacionado à droga do que utilizadores mais jovens (overdose, por exemplo).

 Outras substâncias - Medicamentos para dor e tosse: 90% dos indivíduos com mais de 75 anos utilizam uma ou mais drogas vendidas livremente em farmácias

Comorbidades físicas

 

BZD – cansaço, tonturas, problemas com equilíbrio. A dependência desenvolve-se gradualmente com pequenas doses. Podem apresentar convulsões na retirada.

 

Opiáceos – diminuem o reflexo da tosse, respiração, pulso e pressão arterial. Lentificação do intestino leva a constipação.

 

Cannabis – associada a câncer de pulmão e câncer de cabeça e pescoço

 

Estimulantes – hipertensão, arritimias, derrame (AVC), danos renais e hepáticos

Tratamento do abuso/dependência de substâncias na terceira idade

 

Abordagem farmacológica

 

3 principais obstáculos ao uso do arsenal utilizado em adultos:
-não estão licenciados para uso nesta faixa etária: buprenorfina, naltrexone, acamprosato, lofexidina, dissulfiram e clonidina
-Riscos: a buprenorfina nestes pacientes não deve ser utilizada por causa convulsões, problemas respiratórios e doença hepática (maior sensibilidade nos pacientes idosos). As BZD também não devem ser utilizadas pois causam problemas respiratórios e instabilidade postural. Se utilizados, o diazepam e o clordiazepóxido não devem exceder metade da dose para adultos jovens. Da mesma forma a metadona. Terapia de uso da nicotina (para os que querem deixar o cigarro) não deve ser utilizada em pacientes com doenças cardiovasculares, tireoidianas ou diabetes.
-pouca evidência da eficácia dos medicamentos nesta população

Abordagem psicológica

Álcool: Resultados semelhantes aos esperados em adultos. Melhores resultados associados a maior tempo em terapia, maior envolvimento ao final do tratamento, mulheres e a pacientes com maior rede de apoio social.

Cigarro: Evidência limitada em idosos. Parece ser tão eficaz quanto em adultos, particularmente em pacientes com problemas físicos associados ao uso. Melhores resultados para os que fizeram uso de terapia de uso da nicotina e Intervenções Breves

Opiáceos e medicamentos prescritos: Metadona: poucos estudos, mas alguma evidência de melhora.

Foto: http://spiritlodge.wordpress.com/