Dois vídeos sobre neurociências

Indicado por um colega psiquiatra no twitter: Dois vídeos excelentes sobre como o cérebro funciona.

O cérebro, neurônios e neurotransmissores (em inglês): Como pensamos



De axônios a tratos: Uma jornada pelo circuito cerebral
(From axons to tracts: A journey through the brain's wiring )

A volta da psicocirugia

Eu escrevi um post sobre novas fronteiras em psicocirurgia recentemente e durante o fim de semana vi em outros blogs que Deep Brain Stimulation é um dos assuntos da moda.

O Brain Blogger (um mega blog que discute assuntos em neurociências) trouxe este post, que recomendo a leitura para quem se interessa pelo assunto:

Deep Brain Stimulation – A New Frontier in Psychiatry

A volta da psicocirugia

Este post não é para os fracos de coração:

A psicocirurgia (que na verdade nunca foi extinta) ensaia uma volta tímida em novos artigos. Cingulotomia e outros procedimentos fazem parte dos livros psiquiátricos, mas ver mesmo um procedimento destes no Brasil é raríssimo.

Um estudo recente mostrou resultados encorajadores no que tange a Deep brain stimulation (DBS) no tratamento de transtorno obsessivo compulsivo, transtornos depressivos e síndrome de Tourette refratários a tratamento. Em seu artigo de revisão na Deutsches Arzteblatt International (texto completo aqui) os autores avaliaram estudos terapêuticos de 1980 a 2009. Os achados mostram melhora do quadro nos transtornos referidos em 35 a 70% dos pacientes, com poucos efeitos colaterais, muitas vezes reversíveis ao se modular os parâmetros da estimulação.

A DBS é um tratamento cirúrgico que envolve a implantação de um pacemaker cerebral (marcapasso) que envia impulsos elétricos a partes específicas do cérebro. O procedimento já é conhecido e utilizado em pacientes com dor crônica, doença de Parkinson, tremores e distonia. Apesar disso, seu mecanismo de ação ainda é desconhecido.

O marcapasso para DBS é colocado no cérebro de acordo com o tipo de sintoma a ser tratado, sob anestesia local (em geral): faz-se um orifício de 14 mm no crânio e o eletrodo é inserido no local escolhido, com auxílio do paciente durante o procedimento.

Embora a DBS pareça oferecer novas perspectivas no tratamento de transtornos psiquiátricos graves e refratários, ainda são necessários mais estudos sobre sua eficácia, mecanismos de ação e efeitos a longo prazo.

Para muitos leitores favoráveis a opiniões anti-psiquiátricas, notícias sobre uma possível volta de procedimentos cirúrgicos ao arsenal da psiquiatria assusta. Infelizmente, muitos ainda tem sua visão desta arma terapêutica embasada nas lobotomias realizadas nas décadas de 40 em diante (Ice pick lobotomy" ou lobotomia com picador de gelo). Tanto que esse é o texto que a wikipedia traz sobre o assunto:
"As lobotomias gradualmente perderam sua utilidade com o desenvolvimento de drogas antipsicóticas e passaram a ser realizadas apenas raramente. A era da lobotomia é agora geralmente aceita como um episódio bárbaro da história da psiquiatria. (...) Hoje, a psicocirurgia pode ser um tratamento de último recurso para pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo e para transtornos alimentares no Chile, Estados Unidos, Suécia e México. A eficácia não é alta; um estudo sobre cingulotomia (que geralmente envolve lesões de 2-3 om no cíngulo, perto do corpo caloso evidenciou melhora em 5 de 18 pacientes. [4].
A psicocirurgia é legalmente praticada e controlada nos Estados Unidos, Finlândia, Suécia, Reino Unido, Espanha, Índia, Bélgica, Holanda e no Brasil, no estado de São Paulo (como último recurso)."


Acho que já escrevi antes, mas sou da opinão de que não se pode consertar um erro com outro. A psicocirurgia infelizmente foi utilizada como instrumento de tortura por muitos regimes militares e em muitos pacientes que não apresentavam necessidade de um procedimento tão drástico. Entretanto, banir completamente procedimentos cirúrgicos em psiquiatria impede que pacientes com quadros graves não responsivos às intervenções terapêuticas tentadas sejam adequadamente tratados. Os órgãos reguladores deveriam escrever um protocolo adequado para cirurgias experimentais na área psi. É claro que seriam muitos poucos os pacientes que realmente seriam indicados para avaliação e cirurgia, mas o procedimento pode fazer uma grande diferença na qualidade de vida dos mesmos.

Referências:



Kuhn, J; Gründler, T O J; Lenartz, D; Sturm, V; Klosterkötter, J; Huff, W (2010). Deep Brain Stimulation for Psychiatric Disorders Deutsches Ärzteblatt International, 107 (7), 105-113 : 10.3238/arztebl.2010.0105

Kuhn J, Gaebel W, Klosterkoetter J, & Woopen C (2009). Deep brain stimulation as a new therapeutic approach in therapy-resistant mental disorders: ethical aspects of investigational treatment. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 259 Suppl 2 PMID: 19876671

Foto: http://biomed.brown.edu/Courses/BI108/BI108_2008_Groups/group07/bb_July2004_large.jpg

A Neuropsiquiatria da Epilepsia II

Prevalência das condições neuropsiquiátricas na epilepsia: 20-40%

Fatores de risco para psicopatologia

Fatores clínicos

• Idade de início
• Duração da doença
• Tipo e frequência das crises
• Lado do cérebro afetado
• Anormalidades inter-ictais e ictais no EEG

Fatores Psicossociais

• Cronicidade
• Baixo nível sócio-econômico
• Baixos níveis educacionais
• Imagem cultural negativa da doença
• Medo das crises
• Locus de controle externo (os pacientes crêem que o reforço - recompensa a uma conduta determinada, conseqüência de seus ato - está controlado pela casualidade, pela fortuna; pacientes com locus interno crêem que o reforço está controlado por fatores internos como sua personalidade ou conduta. Pacientes com locus de controle externo crêem que tudo o que lhes acontece é devido à casualidade e não por atuação deles e têm tendência a sentir-se impotentes ao crer que não podem controlar nada do que acontece seu redor.)
• Superproteção por parte da família
• Limitações legais
• Baixa auto-estima

 Fatores Biológicos

• Lesões em áreas anatômicas relacionadas à psiquiatria (amígdala, sistema límbico, córtex frontal, gânglios basais)
• Efeitos colaterais cognitivos/emocionais dos medicamentos
• Redução dos níveis de folato sérico (efeito colateral dos medicamentos)

Depressão

Transtorno psiquiátrico mais comum associado à epilepsia (20-50% dos pacientes com crises recorrentes)

Depressão pré-ictal

Humor depressivo e irritabilidade prodrômica

Pode aparecer dias ou horas anteriormente à crise convulsiva
Pode durar alguns dias
Sintomas resolvem-se após a crise
Os sintomas depressivos podem ser parte da manifestação da crise ou fatores causais para a mesma.

Depressão, distimia ou sintomas depressivos ictais

Comumente: anedonia, culpa, pensamentos suicidas
Podem ser manifestação da crise
Início súbito, breves, estereotípicos, associados a outros fenômenos ictais

Depressão pós-ictal

43% dos pacientes apresentam sintomas
Até 24 horas após a crise
Pode estar associada a psicose pós-ictal

Depressão Inter-ictal

Apresentação mais comum
Critérios do CID-10 e DSM-IV
Depressão major e distimia são as apresentações mais comuns
Outros sintomas: dores atípicas, fases de afeto eufórico/disfórico, ansiedade e sintomas fóbicos

Tratamento

Depressão pré-ictal, ictal e pós-ictal
Auto-limitados
Melhorar controle das crises e possivelmente associar um antidepressivo (AD) em baixas doses

Depressão inter-ictal e comórbida
Mudar os medicamentos para os que tenham propriedades de estabilizador de humor (Carbamazepina, valproato de sódio, lamotrigina ou gabapentina).
Evitar topiramato, zonisamide, fenoteína, fenobarbital e ethosuxemida, pois pioram sintomas depressivos
Inibidores da MAO – menos propensos a reduzir o limiar convulsivo.
Tricíclicos – evitar
Doseamento rápido e mudanças bruscas das doses podem induzir crises convulsivas
ISRS, venlafaxina e nefazodone são menos prováveis de causar crises convulsivas
Citalopram e sertralina são os medicamentos de primeira linha
A mirtazapina pode ser utilizada em pacientes agitados

Mortalidade e Suicídio
2 a 3 vezes mais provável do que na população geral
Não há um tipo específico de associação entre suicídio e frequência, tipo, lateralização ou localização das crises
Associação entre suicídio e início em idade precoce (especialmente em adolescentes)

Ansiedade

Prevalência: 11% (contra 5-6% na população geral)

Ansiedade ictal

Associada com crises focais simples de origem no lobo temporal
Apresenta-se comumente como medo isolado ou pânico e pode estar associada a fenômenos como despersonalização ou deja vu

Ansiedade pós-ictal

Logo após uma crise

Pode estar associada a disforia ou depressão pós-ictal
Uma combinação de sintomas de humor e ansiosos é a forma de apresentação mais comum

Ansiedade inter-ictal

Comum
Ansiedade fóbica – geralmente relacionada ao risco percebido de injúria pessoal/traumatismo craniano, e de ter uma crise em situações não familiares

Difícil de diferenciar de ansiedade comórbida independente

Pacientes com crises parciais inter-ictais geralmente apresentam ansiedade e pânico inter-ictal

Tratamento

O mesmo que para população geral, com foco em

• Psicoeducação
• Relaxamento
• Terapia Cognitivo Comportamental (TCC)
• Medicamentos ansiolíticos

 Ansiedade ictal/pós-ictal – não se trata

Ansiedade inter-ictal
Inibores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) – drogas de escolha
Benzodiazepinas (BZD) – geralmente não são utilizadas pelo perigo de se estabelecer dependência química e crises convulsivas na retirada (abstinência). Exceção: Clobazam

Psicose da Epilepsia (PE)

Sintomas negativos são raros
Personalidade e afeto preservados
Melhor funcionamento pré-mórbido

Experiências psicóticas
População geral – 0.6-7%
Epilépticos – 19-27%
Crianças com epilepsia de lobo temporal (ELT) tem 10% de probabilidade de desenvolver psicose inter-ictal (população geral: 0,8%)

PE Ictal

Sintomas psicóticos são manifestação de uma crise epiléptica
Alucinações (olfativas, gustatórias, visuais ou auditivas)
Delírios (particularmente de grandesa ou paranóides)
Geralmente auto-limitada
Presença de confusão ajuda a diferenciar de outras psicoses
Ocorre associadamente a descargas epilépticas ao EEG – exceção: pacientes com status simples parcial
Na maioria dos casos, componentes límbicos e isocorticais do lobo temporal é o foco. Em um terço dos pacientes o foco é extratemporal (usualmente córtex frontal ou cingulado)

PDE Pós-ictal

25% das psicoses epilépticas
Apresentação comum: paciente com epilepsia parcial ou generalizada que experimenta um conjunto de crises convulsivas parciais complexas ou tônico-clônicas. Em 72 horas de confusão pós-ictal ocorrem sintomas afetivos e psicóticos. Geralmente existe um breve período de consciência completa antes do desenvolvimento dos sintomas.
Sintomas afetivos com delírios de grandeza e religiosos
Alucinações autitivas simples
Geralmente curto, mas pode levar até alguns meses

Fatores de risco:

• Focus epiléptico bilateral
• Processos associados com lesões bilaterais límbicas (ex. Encefalite, trauma craniano)
• Aumento relativo na frequência das crises precedento sintomas psicóticos

PDE Inter-ictal

Sintomas psicóticos não relacionados temporalmente à atividade convulsiva. Prevalência: 3-7%
Estado mental: delírios, alucinações com consciência clara, comportamento bizarro ou desorganizado, distúrbio do pensamento formal ou alterações afetivas

Deve-se excluir:
Toxicidade
Achados de EEG consistentes com status epilepticus não-convulsivo
Traumatismo craniano recente
Intoxicação ou abstinência por álcool e drogas

Psicose alternativa ou normalização forçada

Relação inversa entrecontrole das crises e ocorrência de sintomas psicóticos
Mais frequentemente reconhecida por clínicos europeus
Apresentação comum: psicose paranóide sem alteração do nível de consciência associada a sintomas afetivos
Drogas antiepilépticas e supressão do estado convulsivo são considerados fatores etiológicos possíveis

Tratamento

Antipsicóticos: diminuem o limiar convulsivo. Haloperidol é o mais seguro
Risperidona e olanzapina: maior propensão a diminuir o limiar convulsivo do que quetiapian, amisulpride e aripiprazole.
Clozapina: ALTO potencial para provocar crises convulsivas, estando indicada apenas em psicoses refratárias. Doseamento rápido é uma das principais causas de crise. Acima de 300mg\dia é considerada tão segura quanto os outros.

Alterações comportamentais associadas à epilepsia

Transtorno de personalidade comórbido
0.7-2%. Em pacientes com epilepsia parcial (especialmente Epilepsia de Lobo Temporal, 13-35%)

Transtorno de personalidade orgânico
Alguns pacitentes (especialmente os com ELT) desenvolvem certas mudanças comportamentais. As mais comuns são:

• Viscosidade: tendência a contacto interpessoal prolongado, com pedância e dificuldades em terminar uma conversação de forma socialmente apropriada.
• Hipossexualidade
• Religiosidade
• Hipergrafia (escrevem de forma compulsiva)
• Agressão

A combinação destes fatores é conhecida como Síndrome de Gastaut-Geschwind

Crises não-epilépticas

Causas psicológicas (psicogênicas)

Transtorno de despersonalização
Hipocondria
Transtorno psicótico
Comportamento de reforço
Transtornos de somatização
Transtornos dissociativos
Transtornos conversivos
Transtorno factício
Transtorno do pânico
Simulação
Transtorno de somatização diferenciado

Causas fisiológicas
Síncompe (cardíaca, vasovagal)
Ataque isquêmico transitório
Transtorno de movimentos paroxísitcos
Transtornos do sono
Mioclônus não-epiléptico
Alucinose orgânica não-tóxica
Fenômenos tóxicos paroxísticos
Paroxismos relacionados a insultos neuronais agudos

Epidemiologia

Psicogênicos: 3/100.000/ano (incidência)
                      33/100.000 (prevalência)

5-20% dos pacientes em clínicas de epilepsia
80% são mulheres, com idade entre 15 a 35 anos
Ocorre em indivíduos com e sem epilepsia
Pode haver distúrbio orgânico cerebral, mais comumente: epilepsia ou retardo mental. Pode ocorrer após cirurgia da epilepsia ou outros procedimentos neurológicos

Apresentações clínicas

As mais comuns:

Ataques de pânico

Que se assemelham a crises convulsivas ou que se assememlham a perda de consciência

Ataques de evitamento
Quando o indivíduo é incapaz de lidar com o estresse de uma situação. Indivíduos podem cair e permanecer inertes com tônus muscular reduzido

Ataques abreativos
Resposta retardada a experiências altamente estressantes, que geralmente ocorrem no final do dia. Hiperventilação pode preceder um aumento do tônus corporal e thrashing dos membros

Ataques simulados – envolvem ganho

Diagnóstico

Sugerem crises não-epilépticas psicogênicas
• Crises na frente dos médicos
• “status” recorrente
• Múltiplos sintomas físicos inexplicáveis
• Múltiplas operações/cirurgias e testes invasivos
• História de tratamento psiquiátrico
• História de abuso físico ou sexual

Fotos:
http://salzmanlab.neuroscience.columbia.edu/pic_limbic.jpg

A Neuropsiquiatria da Epilepsia I

Hipócrates acreditava que a epilepsia era uma doença do cérebro
1800s – experimentos para provocar crises epilépticas

 Dicionário de Termos em Epilepsia

Convulsão – “uma descarga paroxística anormal de neurônios cerebrais, suficiente para causar eventos clínicos detectáveis que são aparentes ou ao paciente ou a um observador” (Schwartz e Marsh, 2000)

Epilepsia – tendência a convulsões recorrentes e não provocadas

Aura – convulsões parciais simples, que podem ou não progredir a outro tipo de convulsão

Convulsão/ictus – uma descarga paroxística elétrica anormal de neurônios cerebrais

Fit (inglês) – a manifestação física de uma crise

Pródromo – um fenômeno pré-icatal que consiste de consciência objetiva ou subjetiva de mudanças clínicas que anunciam o início de uma convulsão, mas que não fazem parte da mesma

Fase pós-ictal – período transitório de anormalidade do Sistema Nervoso Central (SNC), que se torna mais aprente após a fase ictal

Tipos de crises convulsivas

Crise convulsiva generalizada
Manifesta-se imediatamente
Espalha-se bilateralmente por todo o córtex cerebral
Pode apresentar-se com ou sem convulsões
Crise primariamente generalizada – não está associada a auras

Crise convulsiva parcial ou focal
Início em uma área específica do cérebro e depois se espalha
Pode tornar-se secundariamente generalizada ao se espalhar para ambos os hemisférios
Geralmente associada a patologia cerebral
Pode ser simples (sem alteração no nível de consciência) ou complexa (com alterações no nível de consciência)

Classificação: Classificação Internacional de Síndromes Epilépticas e Epilepsias

Crise generalizada (bilateralmente simétrica e sem início local)

• A. Tônica (1), clônica (2), tônico-clônica (Grande Mal)
• B. Ausência (Petit Mal)
• I. Com perda da consciência apenas
• II. Complexa – com breves movimentos tônicos , clônicos ou automatismos (3)
• C. Síndrome de Lennox-Gastaut (4)
• D. Epilepsia Mioclônica Juvenil (5)
• E. Espasmos Infantis (Síndrome de West) (6)
• F. Crises atônicas (astáticas, acinéticas) (às vezes com movimentos mioclônicos involuntários)

 Crises parciais ou focais (crises de início local)

• A. Simples (sem perda da consciência ou alterações da função psíquica)
• I. Motores – origem no lobo frontal (tônica, clônica, tônico-clônica, jacksoniana, epilepsia benigna da infância, epilepsia partialis continua)
• II. Somato sensória ou sensório especial (visual, auditiva, olfatória, gustatória, vertiginiosa)
• III. Autonômica
• IV. Puramente psíquica
• B. Complexas (com alteração do nível de consciência)
• I. De início parcial simples com progressão à alteração do nível de consciência
• II. Com alteração do nível de consciência de início

 Síndromes epilépticas especiais

•  A. Crises mioclônus e mioclônicas
•  B. Reflex epilepsy (7)
•  C. Afasia adquirida com perturbação convulsiva
•  D. Crises febris e outras crises da infância e adolescência
•  E. Crises histéricas

Epidemiologia

Incidência: 24-53/100,000/ano
Prevalência de epilepsia ativa: 4-10/1000
Mais homens que mulheres
Standart mortality ratio (SMR) 2-3 vezes maior mortalidade que na população geral
Morte súbita é comum: 2-18% das mortes em epilepsia
Tipo mais comum: parcial complexa

Patofisiologia

A crise convulsiva se inicia através de “uma descarga excessiva, sincrônica e sustentada de um grupo de neurônios” e hiperexcitabilidade persistente neuronal é uma característica de todas as crises epilépticas.
A hiperexcitabilidade pode envolver:

• Um único neurônio
• O ambiente neuronal
• Uma população de neurônios

A excitabilidade neuronal anormal ocorre como resultado de uma interrupção no mecanismo de despolarização ou repolarização.

Etiologia

Idiopática: Sem etiologia conhecida

Sintomática: Lesões cerebrais adquiridas: traumatismo craniano, traumas ao nascimento, perturbações cerebrovasculares, anoxia cerebral, infecções cerebrais, esclerose hipocampal, dysembrioneuroepithelioma (DNET), malformações corticais e tumores.

Criptogenética: Em 50% dos casos não é encontrada causa

Diagnóstico diferencial

Traumatismos, hemorragia intracraniana, causas cardiovasculares, anormalidades estruturais (aneurismas, malformações arteriovenosas, lesões de massa), causas neurológicas, metabólias, toxinas, drogas, causas psiquiátricas (narcolepsia, cataplexia, terrores noturnos, ataques de pânico, crises não-epilépticas, sonambulismo, transtorno conversivo, breath-holding spell, transtorno factício).

Diagnóstico

Não existe um teste diagnóstico
História clínica, história colateral, exame físico com exame neurológico completo, EEG ( que mostra ondas rápidas generalizadas spike-wave e polyspike-wave), exames de imagem cranianos, exames de sangue.

Drogas de escolha por tipo de crise em adultos:

Manejo

Educação
Prescrição das drogas adequadas por um especialista
Terapia cognitivo-comportamental: ajuda o paciente a relaxar
50% dos pacientes atingem um estado livre de crises convulsivas com o auxílio do medicamento

Cirurgia da Epilepsia
Para epilepsias com lesão associada
Remoção do foco epiléptogênico
Lobectomia temporal anterior – procedimento mais comum
Consequências: sintomas ansiosos/depressivos. Psicose é rara
Ansiedade ou depressão transitórios ocorrem em um terço dos pacientes
 
(1) Movimentos tônicos causam a rigidez típica do início da crise convulsiva
(2) Movimentos clônicos são espasmos involuntários
(3) Movimentos complexos involuntários
(4) A Síndrome de Lennox-Gastaut (SLG) é uma forma de epilepsia de início da infância (início aos 2 a 6 anos) caracterizada por crises convulsivas frequentes e de diversos tipos. Ocorre em 5% das crianças com epilepsia e é mais comum em meninos. É geralmente acompanhada de atraso mental e problemas comportamentais. Crises diárias frequentes são típicas na SLG, sendo as mais frequentes tônicas (90%, ocorrendo mais à noite) e mioclônicas (que ocorrem quando o paciente está cansado). Mais da metade dos pacientes sofre de status epilepticus (geralmente do tipo não convulsivo: sonolência, apatia, falta de respostas) e/ou dificuldades de equilíbrio, o que faz com que os pacientes tenham que usar capacetes para prevenir traumatismos cranianos.
(5) A Epilepsia Mioclônica Juvenil (EMJ), também conhecida como síndrome de Janz, manifesta-se geralmente entre os 12 e 18 anos, com mioclônus que ocorre pela manhã. Muitos pacientes também apresentam crises tônico-clônicas e de ausência. O mioclônus raramente faz com que os pacientes caiam, mas sim derrubem objetos. Os ataques de mioclonia são mais comuns nos braços do que nas pernas.
(6) A Síndrome de West (SW) ou Espasmos Infantis é uma forma rara de epilepsia da infância. É uma tríade clássica de espamos infantis, um padrão patognomônico ao EEG (hypsarritimia) e retardo mental. A Síndrome tem início geralmente entre o 3º e o 12º mês de vida, manifestando-se mais comumente ao 5º mês e é geralmente causada por disfunção cerebral. Cerca de um terço das crianças com SW apresenta evidências de perturbações orgânicas profundas do cérebro (microcefalia, atrofia cerebral, etc.). A SW ocorre é rara na população geral, mas ocorre em 1 a 5% dos bebês com Síndrome de Down (SD). Ao contrário das outras crianças, nas quais a síndrome tende a ser difícil de controlar, nos bebês com SD a síndrome é mas leve e responde melhor aos medicamentos. As crises típicas da SW podem ser classificadas em
• Lightning attacks (ataques relâmpago): convulsões mioclônicas súbitas e severas de todo o corpo ou várias partes do corpo em poucos segundos, nos quais as pernas se dobram (as crises de músculos fletores são mais graves que as dos extensores)
• Nodding attacks: convulsões dos músculos da garganta e pescoço, que fazem com que a criança mova a cabeça em direção ao peito
• Salaam ou Jacknife attacks: espasmo fletor com rápida inclinação da cabeça e torso para frente, e simultânea elevação ou contração dos braços enquanto as mãos se juntam parcialmente em frente ao peito. Se o ataque fosse lento, pareceria o cumprimento oriental típico (Salaam), daí seu nome.
Mais da metade das crianças com SW desenvolve SLG posteriormente.
(7) Reflex Epilepsy, também conhecida como epilepsia ambiental é o nome dado ao conjunto de crises convulsivas causadas pela estimulação aguda do sensório de um paciente. A mais conhecida é a epilepsia fotossensível

Referências:

Schwartz JM, & Marsh L (2000). The psychiatric perspectives of epilepsy. Psychosomatics, 41 (1), 31-8 PMID: 10665266
Nabbout, R., & Dulac, O. (2008). Epileptic syndromes in infancy and childhood Current Opinion in Neurology, 21 (2), 161-166 DOI: 10.1097/WCO.0b013e3282f7007e