A Neuropsiquiatria da Epilepsia II

Prevalência das condições neuropsiquiátricas na epilepsia: 20-40%

Fatores de risco para psicopatologia

Fatores clínicos

• Idade de início
• Duração da doença
• Tipo e frequência das crises
• Lado do cérebro afetado
• Anormalidades inter-ictais e ictais no EEG

Fatores Psicossociais

• Cronicidade
• Baixo nível sócio-econômico
• Baixos níveis educacionais
• Imagem cultural negativa da doença
• Medo das crises
• Locus de controle externo (os pacientes crêem que o reforço - recompensa a uma conduta determinada, conseqüência de seus ato - está controlado pela casualidade, pela fortuna; pacientes com locus interno crêem que o reforço está controlado por fatores internos como sua personalidade ou conduta. Pacientes com locus de controle externo crêem que tudo o que lhes acontece é devido à casualidade e não por atuação deles e têm tendência a sentir-se impotentes ao crer que não podem controlar nada do que acontece seu redor.)
• Superproteção por parte da família
• Limitações legais
• Baixa auto-estima

 Fatores Biológicos

• Lesões em áreas anatômicas relacionadas à psiquiatria (amígdala, sistema límbico, córtex frontal, gânglios basais)
• Efeitos colaterais cognitivos/emocionais dos medicamentos
• Redução dos níveis de folato sérico (efeito colateral dos medicamentos)

Depressão

Transtorno psiquiátrico mais comum associado à epilepsia (20-50% dos pacientes com crises recorrentes)

Depressão pré-ictal

Humor depressivo e irritabilidade prodrômica

Pode aparecer dias ou horas anteriormente à crise convulsiva
Pode durar alguns dias
Sintomas resolvem-se após a crise
Os sintomas depressivos podem ser parte da manifestação da crise ou fatores causais para a mesma.

Depressão, distimia ou sintomas depressivos ictais

Comumente: anedonia, culpa, pensamentos suicidas
Podem ser manifestação da crise
Início súbito, breves, estereotípicos, associados a outros fenômenos ictais

Depressão pós-ictal

43% dos pacientes apresentam sintomas
Até 24 horas após a crise
Pode estar associada a psicose pós-ictal

Depressão Inter-ictal

Apresentação mais comum
Critérios do CID-10 e DSM-IV
Depressão major e distimia são as apresentações mais comuns
Outros sintomas: dores atípicas, fases de afeto eufórico/disfórico, ansiedade e sintomas fóbicos

Tratamento

Depressão pré-ictal, ictal e pós-ictal
Auto-limitados
Melhorar controle das crises e possivelmente associar um antidepressivo (AD) em baixas doses

Depressão inter-ictal e comórbida
Mudar os medicamentos para os que tenham propriedades de estabilizador de humor (Carbamazepina, valproato de sódio, lamotrigina ou gabapentina).
Evitar topiramato, zonisamide, fenoteína, fenobarbital e ethosuxemida, pois pioram sintomas depressivos
Inibidores da MAO – menos propensos a reduzir o limiar convulsivo.
Tricíclicos – evitar
Doseamento rápido e mudanças bruscas das doses podem induzir crises convulsivas
ISRS, venlafaxina e nefazodone são menos prováveis de causar crises convulsivas
Citalopram e sertralina são os medicamentos de primeira linha
A mirtazapina pode ser utilizada em pacientes agitados

Mortalidade e Suicídio
2 a 3 vezes mais provável do que na população geral
Não há um tipo específico de associação entre suicídio e frequência, tipo, lateralização ou localização das crises
Associação entre suicídio e início em idade precoce (especialmente em adolescentes)

Ansiedade

Prevalência: 11% (contra 5-6% na população geral)

Ansiedade ictal

Associada com crises focais simples de origem no lobo temporal
Apresenta-se comumente como medo isolado ou pânico e pode estar associada a fenômenos como despersonalização ou deja vu

Ansiedade pós-ictal

Logo após uma crise

Pode estar associada a disforia ou depressão pós-ictal
Uma combinação de sintomas de humor e ansiosos é a forma de apresentação mais comum

Ansiedade inter-ictal

Comum
Ansiedade fóbica – geralmente relacionada ao risco percebido de injúria pessoal/traumatismo craniano, e de ter uma crise em situações não familiares

Difícil de diferenciar de ansiedade comórbida independente

Pacientes com crises parciais inter-ictais geralmente apresentam ansiedade e pânico inter-ictal

Tratamento

O mesmo que para população geral, com foco em

• Psicoeducação
• Relaxamento
• Terapia Cognitivo Comportamental (TCC)
• Medicamentos ansiolíticos

 Ansiedade ictal/pós-ictal – não se trata

Ansiedade inter-ictal
Inibores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) – drogas de escolha
Benzodiazepinas (BZD) – geralmente não são utilizadas pelo perigo de se estabelecer dependência química e crises convulsivas na retirada (abstinência). Exceção: Clobazam

Psicose da Epilepsia (PE)

Sintomas negativos são raros
Personalidade e afeto preservados
Melhor funcionamento pré-mórbido

Experiências psicóticas
População geral – 0.6-7%
Epilépticos – 19-27%
Crianças com epilepsia de lobo temporal (ELT) tem 10% de probabilidade de desenvolver psicose inter-ictal (população geral: 0,8%)

PE Ictal

Sintomas psicóticos são manifestação de uma crise epiléptica
Alucinações (olfativas, gustatórias, visuais ou auditivas)
Delírios (particularmente de grandesa ou paranóides)
Geralmente auto-limitada
Presença de confusão ajuda a diferenciar de outras psicoses
Ocorre associadamente a descargas epilépticas ao EEG – exceção: pacientes com status simples parcial
Na maioria dos casos, componentes límbicos e isocorticais do lobo temporal é o foco. Em um terço dos pacientes o foco é extratemporal (usualmente córtex frontal ou cingulado)

PDE Pós-ictal

25% das psicoses epilépticas
Apresentação comum: paciente com epilepsia parcial ou generalizada que experimenta um conjunto de crises convulsivas parciais complexas ou tônico-clônicas. Em 72 horas de confusão pós-ictal ocorrem sintomas afetivos e psicóticos. Geralmente existe um breve período de consciência completa antes do desenvolvimento dos sintomas.
Sintomas afetivos com delírios de grandeza e religiosos
Alucinações autitivas simples
Geralmente curto, mas pode levar até alguns meses

Fatores de risco:

• Focus epiléptico bilateral
• Processos associados com lesões bilaterais límbicas (ex. Encefalite, trauma craniano)
• Aumento relativo na frequência das crises precedento sintomas psicóticos

PDE Inter-ictal

Sintomas psicóticos não relacionados temporalmente à atividade convulsiva. Prevalência: 3-7%
Estado mental: delírios, alucinações com consciência clara, comportamento bizarro ou desorganizado, distúrbio do pensamento formal ou alterações afetivas

Deve-se excluir:
Toxicidade
Achados de EEG consistentes com status epilepticus não-convulsivo
Traumatismo craniano recente
Intoxicação ou abstinência por álcool e drogas

Psicose alternativa ou normalização forçada

Relação inversa entrecontrole das crises e ocorrência de sintomas psicóticos
Mais frequentemente reconhecida por clínicos europeus
Apresentação comum: psicose paranóide sem alteração do nível de consciência associada a sintomas afetivos
Drogas antiepilépticas e supressão do estado convulsivo são considerados fatores etiológicos possíveis

Tratamento

Antipsicóticos: diminuem o limiar convulsivo. Haloperidol é o mais seguro
Risperidona e olanzapina: maior propensão a diminuir o limiar convulsivo do que quetiapian, amisulpride e aripiprazole.
Clozapina: ALTO potencial para provocar crises convulsivas, estando indicada apenas em psicoses refratárias. Doseamento rápido é uma das principais causas de crise. Acima de 300mg\dia é considerada tão segura quanto os outros.

Alterações comportamentais associadas à epilepsia

Transtorno de personalidade comórbido
0.7-2%. Em pacientes com epilepsia parcial (especialmente Epilepsia de Lobo Temporal, 13-35%)

Transtorno de personalidade orgânico
Alguns pacitentes (especialmente os com ELT) desenvolvem certas mudanças comportamentais. As mais comuns são:

• Viscosidade: tendência a contacto interpessoal prolongado, com pedância e dificuldades em terminar uma conversação de forma socialmente apropriada.
• Hipossexualidade
• Religiosidade
• Hipergrafia (escrevem de forma compulsiva)
• Agressão

A combinação destes fatores é conhecida como Síndrome de Gastaut-Geschwind

Crises não-epilépticas

Causas psicológicas (psicogênicas)

Transtorno de despersonalização
Hipocondria
Transtorno psicótico
Comportamento de reforço
Transtornos de somatização
Transtornos dissociativos
Transtornos conversivos
Transtorno factício
Transtorno do pânico
Simulação
Transtorno de somatização diferenciado

Causas fisiológicas
Síncompe (cardíaca, vasovagal)
Ataque isquêmico transitório
Transtorno de movimentos paroxísitcos
Transtornos do sono
Mioclônus não-epiléptico
Alucinose orgânica não-tóxica
Fenômenos tóxicos paroxísticos
Paroxismos relacionados a insultos neuronais agudos

Epidemiologia

Psicogênicos: 3/100.000/ano (incidência)
                      33/100.000 (prevalência)

5-20% dos pacientes em clínicas de epilepsia
80% são mulheres, com idade entre 15 a 35 anos
Ocorre em indivíduos com e sem epilepsia
Pode haver distúrbio orgânico cerebral, mais comumente: epilepsia ou retardo mental. Pode ocorrer após cirurgia da epilepsia ou outros procedimentos neurológicos

Apresentações clínicas

As mais comuns:

Ataques de pânico

Que se assemelham a crises convulsivas ou que se assememlham a perda de consciência

Ataques de evitamento
Quando o indivíduo é incapaz de lidar com o estresse de uma situação. Indivíduos podem cair e permanecer inertes com tônus muscular reduzido

Ataques abreativos
Resposta retardada a experiências altamente estressantes, que geralmente ocorrem no final do dia. Hiperventilação pode preceder um aumento do tônus corporal e thrashing dos membros

Ataques simulados – envolvem ganho

Diagnóstico

Sugerem crises não-epilépticas psicogênicas
• Crises na frente dos médicos
• “status” recorrente
• Múltiplos sintomas físicos inexplicáveis
• Múltiplas operações/cirurgias e testes invasivos
• História de tratamento psiquiátrico
• História de abuso físico ou sexual

Fotos:
http://salzmanlab.neuroscience.columbia.edu/pic_limbic.jpg